Verbesserte Dokumentation: Die Bedeutung von qualitativ hochwertigen Notizen in Krankenblättern im Jahr 2024

Das Wie und Warum der Erstellung von Krankenakten

Informationen sind das A und O im Gesundheitswesen. Atemfrequenz, Blutdruck und Hautfarbe können viel über den Gesundheitszustand eines Patienten aussagen, und Laboruntersuchungen und Röntgenbilder liefern noch mehr Details. Die Daten der Patienten werden in einem bestimmten Format erfasst, damit das medizinische Personal sie unabhängig von seiner Schicht verstehen kann.

Der heutige Artikel befasst sich mit der Erstellung von Krankenblättern durch Krankenschwestern und -pfleger, da diese vor allem in Krankenhäusern am häufigsten mit Patienten zu tun haben. Wir erörtern, wie wichtig die Erstellung von Krankenblättern ist, welche Vorteile die Verwendung elektronischer Krankenakten bei der Erstellung von Krankenblättern und Notizen hat und warum sich für diese wichtige Aufgabe am besten Computer mit medizinischer Ausstattung eignen.

Die Bedeutung der Krankenpflegeaufzeichnungen

Die Erstellung von Krankenblättern, oft auch einfach nur als Diagrammerstellung bezeichnet, spielt eine entscheidende Rolle bei der Dokumentation wichtiger Patienteninformationen in ihren Krankenakten. Der Begriff "erforderlich" umfasst verschiedene rechtliche, berufliche und einrichtungsspezifische Richtlinien. Diese Dokumentation umfasst in der Regel wichtige Patientenstatistiken, verschriebene Medikamente und Details zu medizinischen Verfahren sowie andere wichtige Informationen. Durch eine ordnungsgemäße Dokumentation wird sichergestellt, dass die Leistungserbringer im Gesundheitswesen über genaue und umfassende Daten verfügen, die sie bei ihren Versorgungsentscheidungen berücksichtigen können.

Krankenschwestern und -pfleger erstellen nicht bei jedem Patientenbesuch eine neue Krankenakte, sondern aktualisieren die bereits vorhandene mit den neuesten Informationen - ein entscheidender Faktor bei der Erstellung einer soliden Krankenakte für jeden Patienten.

Die Erstellung von Krankenblättern ist kein nachträglicher Gedanke oder eine sinnlose Papierarbeit. Effektive Dokumentation kann:

Zur Kontinuität der Patientenversorgung beitragen: Kurz gesagt: Wie steht es um die Qualität der Pflege des Patienten im Laufe der Zeit? Wurde er richtig diagnostiziert? Was hat er zu jeder Mahlzeit gegessen? Wie waren die Medikamentendosierungen? All diese Details müssen zwischen Krankenschwestern, Pflegern und anderem medizinischen Personal organisiert, koordiniert und dokumentiert werden.

Vermitteln Sie die Pflegeziele: Wie sieht der allgemeine Pflegeplan für diesen Patienten aus? Die Aufzeichnungen können Antworten liefern, insbesondere in den Notizen des Pflegepersonals in der Krankenakte.

Erstattung von Versicherungsansprüchen: In den Krankenblättern werden abrechenbare Leistungen und deren Begründung für die Versicherungsgesellschaften oder andere Kostenträger festgehalten.

Rechtsschutz bieten: Im Falle eines Rechtsstreits bieten die durch die Aufzeichnungen erstellten Krankenakten einen dokumentierten Nachweis über die genaue Beteiligung der Krankenschwester an der Pflege des Patienten.

Nachweis der Kompetenz des Pflegepersonals: Die Berufsaufsichtsbehörden, von der Krankenpflegeschule bis hin zu den Zulassungsbehörden, können die SOAP-Notizen (Subjective, Objective, Assessment and Plan) und alle anderen Notizen des Pflegepersonals in der elektronischen Patientenakte (EMR) überprüfen, um die Kenntnisse, Fähigkeiten, das Urteilsvermögen und die sichere Praxis der Pflegekräfte zu beurteilen.

Bereitstellung von Daten zur Qualitätsverbesserung: Projekte zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung, wie die Umstellung von Papier-Patientenakten auf EMR, können die Überprüfung von Krankenakten beinhalten, um den Pflegeprozess zu verstehen.

Vorteile der Krankengeschichtenerfassung mit EMR

In der Vergangenheit wurden Krankenblätter und Akten auf Papier geführt, um den Zustand der Patienten zu überwachen. Alles wurde handschriftlich verfasst, einschließlich der Patienteninformationen und der Notizen des Pflegepersonals.

Die digitale Transformation des Gesundheitswesens hat das Papier durch elektronische Krankenakten (EMR) für die Erstellung von Krankenblättern ersetzt. Die Vorteile dieser Umstellung sind zahlreich:

Schnelligkeit: Krankenblätter lassen sich mit einer Tastatur oder einem Touchscreen schneller und genauer erstellen als mit der Hand.

Standardformulare: Die Felder in einer elektronischen Patientenakte (EMR) geben einen umfassenden Überblick über die wichtigsten Patienteninformationen in übersichtlicher Form. Dazu gehören wichtige Details wie der vollständige Name des Patienten, eine vollständige Liste der aktuellen Medikamente - einschließlich Dosierung und Häufigkeit - und der maßgeschneiderte Behandlungsplan für seine spezifischen gesundheitlichen Bedürfnisse. Während des Erfassungsprozesses liefern EMRs dem Pflegepersonal wertvolle Warnhinweise, die auf Lücken in der Dokumentation hinweisen oder Fragen zu bestimmten Einträgen aufwerfen, z. B. zu möglichen Diskrepanzen bei der Medikamentendosierung oder zu fehlenden Patientenbewertungen. Diese Funktionalität stellt sicher, dass die Gesundheitsdienstleister einen hohen Pflegestandard aufrechterhalten, indem sie das Fehlerrisiko minimiert und die Gesamteffizienz des Patientenmanagements verbessert.

Austauschbarkeit: In der Vergangenheit mussten Patientenakten in Papierform fotokopiert und per Fax oder Post an alle Beteiligten geschickt werden. Heute können mit EMR mehrere medizinische Mitarbeiter gleichzeitig auf die Patienteninformationen zugreifen.

Point of Care: Die Krankenschwester kann die Daten direkt beim Patienten über einen medizinischen All-in-One-Computer oder ein medizinisches Tablet eingeben. Es ist nicht mehr mühsam, die richtigen Dateien von der Schwesternstation abzurufen oder die Informationen später während der Schicht erneut in einen stationären Computer einzugeben.

Nachvollziehbarkeit: EMRs datieren automatisch jeden Eintrag aus dem Krankenblatt und identifizieren elektronische Löschungen. Diese Funktion hilft z. B. bei der Verfolgung ungewöhnlicher Patientensymptome und bei rechtlichen Untersuchungen.

Schutz der Patientendaten: Zur Einhaltung der HIPAA-Bestimmungen sind medizinische Computer mit einer Vielzahl von Sicherheitsfunktionen ausgestattet, darunter RFID-Identifikation und Imprivata Single Sign-On (SSO). Diese fortschrittlichen Maßnahmen sollen die Integrität der Eingaben des Pflegepersonals bei der Erstellung von Krankenblättern schützen und gewährleisten, dass sensible Informationen im gesamten Gesundheitsnetzwerk sicher bleiben.

Höhere und konsistente Genauigkeit: Eingebaute Barcode-Scanner und RFID-Lesegeräte in medizinischen Computern können wichtige, aber mühsame Aufgaben wie die Identifizierung von Patienten und Medikamenten bei der Erstellung von Krankenblättern einfach und mit minimalen Fehlern durchführen.

Krankenpflegetabellen richtig erstellt mit Cybernet Computern

Die Erstellung von Krankenblättern dokumentiert die heutige Pflege effektiv. Sie ist eine wichtige Aufgabe, die viele Vorteile bietet, vor allem durch EMR-Systeme.

Im modernen Gesundheitswesen werden für die Erstellung von Krankenblättern meist elektronische Krankenakten (EMR) verwendet. Wenn Sie auf der Suche nach einem geeigneten medizinischen Computer zur Unterstützung Ihres EMR-Systems sind, sollten Sie sich an das Team von Cybernet Manufacturing wenden. Das Team kann Ihnen detaillierte Informationen über die Produktpalette an medizinischen Computern geben, die wesentliche Merkmale wie eine medizinische Zertifizierung, lüfterlose Designs für einen leisen Betrieb und versiegelte IP65-Frontblenden für verbesserte Haltbarkeit und Sauberkeit umfasst. Mit ihrem Fachwissen unterstützen sie Sie bei der Suche nach der richtigen, auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittenen Lösung.

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