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Was sind SOAP-Notizen? Wie standardisierte Notizen die Gesundheitsversorgung verbessern

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Beachten Sie, dass es im Bereich der Gesundheitsversorgung zahlreiche Probleme gibt. Erfahren Sie, wie das SOAP-Notizformat verwendet werden kann, um den Prozess der Aktenführung zu organisieren und sowohl die Effizienz der Pflege als auch die Patientenresultate zu verbessern.

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Laut Healthcare Business Tech waren 25 % der chirurgischen und 32 % der pflegerischen Fehlverhaltensfälle auf mangelnde Kommunikation zurückzuführen, wobei der häufigste Verursacher dieser Fehlkommunikation schlechte Aufzeichnungen und Dokumentationen sind. Unabhängig davon, wie sehr wir den Prozess der Notizaufnahme automatisieren, führen die Verwendung unterschiedlicher Terminologie und unklare Notizen, die zwangsläufig durch einfaches menschliches Versagen entstehen, leider oft zu Missverständnissen.

Glücklicherweise haben Studien gezeigt, dass standardisierte Notizformate wie SOAP-Notizen durchschlagend positive Auswirkungen sowohl auf die Patientenversorgung als auch auf die Burnout-Raten von Ärzten haben. Was genau sind also SOAP-Notizen, und wie verbessert ein standardisierter Ansatz für Arztnotizen die Versorgung?

Was sind SOAP-Notizen?

SOAP-Notizen sind eine Methode zur Strukturierung von Arztnotizen für Krankenakten von Patienten. Bei dieser Methode werden Informationen in 4

1.) Subjektiv

In diesem Abschnitt können Ärzte ihre Eindrücke von Patienten festhalten und diese Eindrücke mit beobachteten Fakten untermauern. Der subjektive Teil kann die Interaktionen zwischen Arzt und Patient, die Gefühle und Sorgen des Patienten und auch die Leistung im Falle der Physiotherapie umfassen.

In diesem Abschnitt ist es wichtig, dass Ärzte alle ihre Eindrücke mit beobachteten Fakten wie Symptomen oder Fragen/Kommentaren des Patienten untermauern. Das Letzte, was ein Arzt bei der Behandlung eines Patienten braucht, ist eine Liste von Annahmen des letzten Leistungserbringers des Patienten, die seine Eindrücke vor Beginn der Behandlung festhält.

Weitere Dinge, die in den subjektiven Abschnitt aufgenommen werden sollten, sind:

- Frühere medizinische Geschichte

- Symptome

- Sozial- und Familiengeschichte

- Gegenwärtige Krankheiten

2.) Zielsetzung

Im objektiven Teil können die Anbieter einige konkretere Zahlen und Beobachtungen angeben. Hier können messbare Ergebnisse wie Testergebnisse und Prozentsätze aller Ziele, die der Patient und der Leistungserbringer verfolgen wollen, aufgezeichnet werden. Da es sich hier um einen eher zahlenbasierten Abschnitt der Krankengeschichte eines Patienten handelt, möchten Ärzte allgemeine Aussagen und Eindrücke vermeiden.

In den objektiven Abschnitt sollen folgende Dinge aufgenommen werden:

- Temperatur

- Blutdruck

- Herzfrequenz

- Andere messbare Faktoren sollten nach Ansicht des Arztes auf der Grundlage des Zustandes und der Ziele des Patienten verfolgt werden

3.) Bewertung

Der Beurteilungsteilungskapitel erlaubt es den Ärzten, ein wenig mehr zu erklären, wenn sie ihre professionelle Beurteilung des Zustands eines Patienten darlegen. Dieser Abschnitt ist auch eine Art Nachbereitung des individuellen Termins, d.h. die Ärzte werden ermutigt, Interpretationen zum Verlauf der Sitzung sowie Informationen zum Gesamtfortschritt des Patienten aufzunehmen.

In den Beurteilungsteilungskapitel sollten folgende Punkte aufgenommen werden:

- Diagnosen

- Fortschritt der Patienten

- Änderungen in der Medikation oder Behandlung

4.) Plan

Wie der Name schon sagt, kann ein Arzt hier sowohl Behandlungspläne als auch Vorschläge für die Genesung ausarbeiten. Dieser Abschnitt sollte jedoch strikt für Änderungen im Behandlungsplan eines Patienten aufbewahrt werden. In dem Bemühen, Redundanzen zu beseitigen, wollen die Anbieter nicht jedes Mal, wenn ihre Patienten zu Kontrolluntersuchungen oder Terminen kommen, ihren gesamten Behandlungsplan neu schreiben.

Dieser Abschnitt kann Änderungen bei Aktivitäten, Zielen und Medikation beinhalten.

Dinge, die in den Planabschnitt aufgenommen werden sollten, sind:

- Laboruntersuchungen

- Verfahren

- Verweise

- Rezepte

- Jede andere Art von Tests.

Warum das SOAP-Notizen-Format verwenden?

Einer der drängendsten Gründe, warum standardisierte Notizformate wie SOAP-Notizen eingeführt werden müssen, ist ihre Fähigkeit, Fehlkommunikation zu reduzieren. Wenn zwei Einrichtungen ihre Notizen im gleichen Format schreiben, spielt es keine Rolle, dass ein Patient von zwei Anbietern betreut wird. Beide Parteien werden ihre Aufzeichnungen einsehen können und genau wissen, wo die gesuchten Informationen zu finden sind. Dies verringert Fehlkommunikation, die zu Fehlverhalten führen kann, und trägt auch zur Bekämpfung des Arzt-Burnout bei. Das liegt daran, dass mehr lesbare Notizen den Ärzten mehr Zeit geben, sich tatsächlich um die Patienten zu kümmern, Zeit, die sonst damit verbracht würde, sich durch Blöcke von Notizen für einen nützlichen Leckerbissen an Informationen zu wälzen.

SOAP-Hinweise und Interoperabilität

Es werden zwar Anstrengungen unternommen, das Burnout bei Ärzten zu beheben, indem man sich mit fehlerhaften EHR-Systemen befasst, aber es ist nicht abzusehen, wie lange diese Interoperabilitätsbemühungen noch dauern werden. Bis dahin können die Leistungserbringer ihren Teil dazu beitragen, indem sie ihre Notizen organisieren und die Art und Weise, wie sie und ihre Partner wertvolle Patientendaten erfassen und gemeinsam nutzen, standardisieren. Für weitere Informationen über die Art von medizinischer Technologie, die hierfür erforderlich ist, wenden Sie sich noch heute an einen Experten des Cybernet-Teams.