Musculus transversus abdominis

Die Behandlung der gewöhnlichen Lumbago ist eine für einen Physiotherapeuten häufige Rehabilitationsmaßnahme.

Bei diesem Rehabilitationsansatz besteht das Ziel des Therapeuten darin, dem Patienten mit einer bestimmten Anzahl von Sitzungen (bis zu 15 ohne die vorherige Zustimmung des Patienten [1]) seine Autonomie mit richtigen Gesten und Körperhaltungen für die Phase nach der Rehabilitation zurückzugeben. Einer der Schlüsselelemente bei diesem Lernprozess ist der TrA. In diesem Beitrag werden seine Anatomie, seine biologischen Funktionen in Verbindung mit den entsprechenden klinischen Indikationen und die Mittel zur Kontrolle seiner Aktivität beschrieben.

Im unteren Teil setzt er an der inneren Seite der vorderen 2/3 des Beckenkamms und an 1/3 des Leistenbandes an. Die Insertionen des TrA machen ihn zu einem wichtigen, aber schwer zugänglichen Muskel für die Fixierung der Wirbelsäule.

Der TrA bildet an seinem Ende vorne eine große Aponeurose, die an der Linea alba des Abdomens befestigt ist, die bis zum Schambein nach unten führt. Durch seine gemeinsame Sehne mit dem Musculus obliquus internus bildet er die Falx inguinalis.

ANATOMIE DES TrA

Der TrA ist ein Muskel des Bauchgurts und weist horizontale Muskelfasern auf, daher sein Name. Er erstreckt sich global von der Wirbelsäule hinten bis zur Linea alba vorne.

Die Muskelinsertion im oberen Teil erfolgt an der Innenseite der letzten sechs Rippenbögen, wie die Vorderansicht zeigt. Je nach Person kann die Insertion auf der Wirbelsäule an den Querfortsätzen der 4 oder 5 Lendenwirbel erfolgen.

Im unteren Teil setzt er an der inneren Seite der vorderen 2/3 des Beckenkamms und an 1/3 des Leistenbandes an. Die Insertionen des TrA machen ihn zu einem wichtigen, aber schwer zugänglichen Muskel für die Fixierung der Wirbelsäule.

Der TrA bildet an seinem Ende vorne eine große Aponeurose, die an der Linea alba des Abdomens befestigt ist, die bis zum Schambein nach unten führt. Durch seine gemeinsame Sehne mit dem Musculus obliquus internus bildet er die Falx inguinalis.

Er ist der tiefste Muskel des Bauchgürtels [2].

Diese sehr oberflächlichen Insertionen befinden sich sowohl an der gemeinsamen Sehne (Falx inguinalis), als auch am Ligamentum inguinale. Im unteren Drittel der Linea alba und insbesondere unterhalb der Bogenlinie befindet sich der TrA in seiner oberflächlichsten Position, da er vor dem Musculus rectus abdominis und hinter dem Musculus obliquus internus und externus verläuft [2] [3].

BIOLOGISCHE FUNKTIONEN UND INDIKATIONEN

Wenn sich der Musculus transversus abdominis zusammenzieht, wirkt er, indem er die Eingeweide an der Wirbelsäule zusammendrückt. Dies ist vor allem beim Ausatmen der Fall: Durch die Insertionen auf den Rippenbögen bringt er diese in der Medianebene näher zusammen und verkleinert so das Thoraxvolumen [3].

Dieser Vorgang macht den TrA zu einem wichtigen Akteur bei wichtigen biologischen Funktionen: Stuhlgang, Erbrechen, Entbindung, Atemvorgänge oder auch reflexartige Aufrechterhaltung der Wirbelsäule (in Ko-Kontraktion mit dem Musculus multifidi) [2] [4].

◊ Rehabilitation des Abdomens nach der Entbindung

Die Schwangerschaft ist ein bedeutendes biologisches Ereignis, das sich auf zahlreiche physiologische Prozesse auswirkt. Dies gilt insbesondere für den TrA, der ausgeweitet wird und daher Gefahr läuft, inaktiv zu werden [13]. In mehreren Berichten wird über ein verändertes Verhalten der Bauchmuskeln und insbesondere des Beckenbodens nach einer Schwangerschaft berichtet. Insbesondere ist festzustellen, dass sich die Interaktion zwischen Beckenboden und TrA während der Schwangerschaft und nach der Entbindung bei Erstgebärenden verändert [5]. In diesem Zusammenhang sind Übungen zum Trainieren der tiefen Muskeln des Bauchgurts bei Frauen nach einer Entbindung wichtig, da sie dazu beitragen, den „normalen“ Zustand wiederherzustellen (u. a. um die Physiognomie vor der Schwangerschaft wiederzuerlangen) [5] [8]. Zu diesem Zweck wird die Durchführung verschiedener Arten von Übungen empfohlen, darunter das hypopressive Training, mit dem diese Muskelgruppen trainiert und gleichzeitig ein Überdruck des Beckenbodens vermieden werden kann [13].

◊ Rehabilitation von obstruktiven, restriktiven oder gemischten Atemwegserkrankungen

Der Musculus transversus abdominis ist aufgrund seiner anatomischen Position als Antagonist zum Diaphragma an der Atmungsfunktion des Menschen beteiligt [6]. Bei einer obstruktiven Atemwegserkrankung wie COPD wurde gezeigt, dass die Aktivität der exspiratorischen Muskeln, einschließlich des TrA, im Verhältnis zum Schweregrad der Pathologie stand; je stärker die Aktivität der exspiratorischen Muskeln abnahm, umso fortgeschrittener war die Pathologie [9]. Daher kann mit dem Training dieses Muskels der Probanden die Atemkapazität verbessert werden, während gleichzeitig die Stabilität der Wirbelsäule trainiert wird. Eine an 22 Probanden durchgeführte Studie zeigt, dass sich die forcierte Vitalkapazität und das forcierte exspiratorische Volumen über 1 Sekunde bei den Patienten deutlich verbessern, die Übungen zur Stärkung der tiefen Bauchmuskulatur durchgeführt haben. [6]

◊ Rehabilitation der Wirbelsäule

Man kann nicht über den TrA sprechen, ohne seine wichtige Beteiligung an der Stabilisierung der Wirbelsäule zu erwähnen. Durch seine anatomische Position ist er ein hervorragender natürlicher Gürtel, der Bewegungen der Wirbelsäule durch eine reflexartige Kontraktion vor jeder Bewegung, die die Wirbelsäule belastet, verhindert. Diese präventive Kontraktion tritt bei gesunden Patienten innerhalb einer Sekunde ein. Bei unter Lumbago leidenden Patienten kann sich dieser Zeitraum verlängern. Mehrere Studien zeigen auch einen Verlust der Reflexwirkung und betonen, wie wichtig Übungen zur Stärkung der tiefen Muskulatur sind [4] [7].

Zur Bekräftigung dieses Punkts sei darauf hingewiesen, dass die französische Behörde für Gesundheitsfragen (HAS) in ihren Empfehlungen aus dem Jahr 2005 (zuletzt 2018) die Bedeutung des Heilgymnasten bzw. Physiotherapeuten bei der Behandlung von rezidivierenden und chronischen subakuten Lumbalgien betont, insbesondere durch Übungen zur Stärkung der Rumpfmuskulatur und des lumbopelvinen Segments [10].

DIE KONTRAKTION DES TrA BEWERTEN

Aufgrund seiner Position ist es sehr schwierig, die Aktivität des TrA allein zu beurteilen. Seine tiefe Lage sowie seine oberflächlichen Insertionen, die mit dem Musculus obliquus internus assoziiert sind, erschweren eine genaue Bewertung. Bei der Rehabilitation besteht das Ziel des Physiotherapeuten darin, die maximale Anzahl der Muskelfasern des TrA anzusprechen. Die Einbeziehung des Patienten ist wie häufig von größter Wichtigkeit, aber für das Ansprechen des TrA ist es schwierig, eine Übung zu finden, die es dem Patienten ermöglicht, die Fähigkeit der freiwilligen Kontraktion des TrA zu spüren und zu erwerben. Mehrere Publikationen zeigen, dass die effektivste Übung in dieser Richtung „Draw-in“ ist [11] [12] [14]: Der Patient muss die tiefen Bauchmuskeln, insbesondere den TrA, zusammenziehen, ohne die oberflächlichen Bauchmuskeln (Musculus obliquus externus/Musculus rectus abdominis) oder die Rückenmuskeln (Musculus erector spinae) anzusprechen. Der Patient führt eine forcierte Exspiration durch, indem er den Bauch einzieht, und atmet dann durch die Atemwege ein (sichtbar durch eine Hebung des Brustkorbs). Der Physiotherapeut bewertet die Kontraktion zum Zeitpunkt der Exspiration, indem er seine Hand auf die Medianebene des anterosuperioren Beckenkamms legt [12].

In mehreren Publikationen wird gezeigt, wie schwierig es ist, die korrekte Ausführung der Übung zu kontrollieren. In der Tat versteht der Patient oft das Ziel der Übung falsch und spürt die Kontraktion nicht, sodass die Erklärung des Therapeuten sehr wichtig ist. In diesem Zusammenhang verfügt der Physiotherapeut nur über wenige Kontrollmittel, die sich hauptsächlich auf das Abtasten und die Beobachtung der richtigen Lagerung des Patienten vor und während der Übung beschränken. Eine amerikanische Studie zeigt jedoch, wie interessant visuelles Biofeedback beim Erlernen dieser Übung ist. Der Therapeut ist dann mit einem Ultraschallgenerator ausgerüstet, mit dem er die Kontraktion des TrA direkt sichtbar machen kann [12].

Es ist jedoch zu beachten, dass diese Methode nur durchführbar ist, wenn sich der Patient in einer vollkommen statischen Position befindet, in der der Zugang zum vorderen Bauchgürtel mit der Ultraschallsonde möglich ist, wenn diese Sonde vom Physiotherapeuten in einer präzisen Position gehalten wird, während der Patient die Atemübung durchführt, und wenn diese bildgebende Technik für die Interpretation des angezeigten Bildes gut beherrscht wird (eine spezifische Schulung ist hier notwendig), was den Anwendungsbereich dieser Methode einschränkt.

BIBLIOGRAPHY

[1] Guide pratique NGAP masso-kinesitherapie CSPR (page 16) - 5 février 2016

[2] Livre « Evaluation clinique de la fonction musculaire » – Lacôte/Chevalier/Miranda/Bleton – 4ème Edition 2010 Maloine

[3] http://imedecin.com/Muscles-de-l-abdomen/description-anatomique-du-muscle-transverse-de-l-ab-

domen.html

[4] Hodges et al. 1996 “Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain” – Spine

[5] Pereira et al. 2013 “Are Transversus Abdominis/oblique Internal and Pelvic Floor Muscles Coactivated

During Pregnancy and Postpartum ?” – Neurology and Urodynamics

[6] Stuge et al 2004 “The efficacy of a treatment Program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pail after pregnancy” – Spine

[7] Kim et al. 2013 “The Effects of Deep Abdominal Muscle Strengthening Exercises on Respiratory Function

and Lumbar Stability” – Journal of Physical Therapy Science

[8] Selkow et al 2017 “Transversus Abdominis activation and timing improves following core stability training: a randomized trial” - International Journal of Sports Physical Therapy

[9] Stuge et al. 2004 “The efficacy of a treatment Program focusing on specific stabilizing exercises for

pelvic girdle pail after pregnancy” – Spine

[10] Ramirez-Sarmiento et al. 2002 “Expiratory muscle endurance in chronic obstructive pulmonary disease” – Thorax

[11] Recommendations de la Haute Autorité de la Santé dans la prise en charge masso-kinésithérapique

de la lombalgie commune - mai 2005

[12] Richardson et al. 1999 “Therapeutic exercise for spinal segmental stabilisation in low back pain.

Scientific basis and clinical approach” - 1st edn. UK: Churchill Livingstone

[13] Henry et al. 2005 “The use of Real-Time Ultrasound Feedback in teaching abdominal Hollowing Exercises to healthy subjects” - Journal of Orthopedic&Sports Physical Therapy

[14] Ithamar et al. 2018 “Abdominal and pelvic floor electromyographic analysis during abdominal

hypopressive gymnastics” – Journal of Bodywork and movement therapies