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Behandlungsstrategien für Koronararterienverschlüsse (CTO)

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Behandlungsstrategien für Koronararterienverschlüsse (CTO)

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Das klinische Bild von CTO-Patienten ist sehr unterschiedlich. Die meisten CTO-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, haben typische Angina pectoris-Symptome, während 11 % bis 15 % asymptomatisch sind. 42 %-68 % der CTO-Patienten, bei denen eine Koronarangiographie durchgeführt wurde, haben einen Myokardinfarkt in der Vorgeschichte. CTO-Patienten lassen sich anhand ihres klinischen Erscheinungsbildes grob in zwei Kategorien einteilen: Die eine Gruppe weist eine stabile Angina pectoris, eine Myokardischämie im Ruhezustand oder eine ischämische Herzinsuffizienz auf; die andere Gruppe weist eine neu auftretende Angina pectoris oder ein akutes Koronarsyndrom auf, das durch andere Gefäßverschlüsse verursacht wird. In der letztgenannten Gruppe ist die Entdeckung einer CTO rein zufällig.

Die Behandlungsstrategie für die erste Gruppe ist schwieriger, insbesondere wenn die Patienten eine Mehrgefäßerkrankung haben. Bei diesen Patienten wird in der Regel eine chirurgische CABG bevorzugt, um eine vollständige Revaskularisierung zu erreichen, während eine PCI aufgrund des Vorhandenseins von CTO-Läsionen häufig nicht zu einer vollständigen Revaskularisierung führt. Die PCI kann als alternative Behandlungsoption in Betracht gezogen werden, wenn der Patient keine Erkrankung der linken Hauptkoronararterie aufweist und eine CABG kontraindiziert ist. Bei der Durchführung von PCI bei Patienten mit CTO (Koronararterienläsionen) und koronarer Mehrgefäßerkrankung (MCAD) wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen, um übermäßig lange Einzelverfahren und hohe Kontrastmitteldosen zu vermeiden. Die Entscheidung, welches Gefäß - ob CTO oder Nicht-CTO - zuerst interveniert werden soll, sollte auf der Einschätzung der Bedeutung des Gefäßes beruhen. Wenn das CTO-Gefäß von entscheidender Bedeutung ist und eine große Menge an lebensfähigem Myokard enthält, sollte es als erstes interveniert werden. Ein erfolgreich eröffnetes CTO-Gefäß kann auch die retrograde kollaterale Blutversorgung von schwer erkrankten Kollateralgefäßen sicherstellen. Wenn das CTO-Gefäß eine schlechte kollaterale Durchblutung aufweist oder einen Eingriff über einen retrograden Weg erfordert, sollten zuerst die stenotischen Läsionen in den Kollateralgefäßen behandelt werden.

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist die Entwicklung einer Behandlungsstrategie relativ einfach. Im Allgemeinen intervenieren wir zuerst am Schuldgefäß und dann an der CTO und anderen erkrankten Gefäßen, je nach den spezifischen Umständen. Da bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom häufig Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten und direkte Thrombininhibitoren eingesetzt werden müssen, ist eine gleichzeitige CTO-PCI nicht sinnvoll. Darüber hinaus sollten bei der Festlegung der Behandlungsstrategie eines Patienten die klinischen und bildgebenden Merkmale des Patienten sowie seine erwartete Lebensqualität als wichtige Faktoren berücksichtigt werden. Ist der Patient relativ jung, ist eine Revaskularisierung dringend erforderlich; ist der Patient älter und hat eine geringe Lebenserwartung und Lebensqualität, kann eine relativ konservative medikamentöse Therapie gewählt werden. Die Länge der Verschlusszeit wirkt sich direkt auf die Erfolgsrate der CTO-PCI aus. Je länger die Okklusionszeit, desto geringer die Erfolgsrate der PCI.