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Ein kurzer Blick auf die Eckpunkte der "Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie 2025"

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Gerinnung, Thrombose, Hämostase

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Die akute Lungenembolie (VTE) ist weltweit die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung und die dritthäufigste Todesursache nach Herzinfarkt und Schlaganfall und stellt eine ernsthafte Bedrohung für die menschliche Gesundheit dar.

Die kürzlich veröffentlichten "Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie 2025" optimieren und aktualisieren die Risikofaktoren, Diagnosestrategien, Risikostratifizierung, Antikoagulation, Thrombolyse und interventionelle Behandlungsoptionen für die akute Lungenembolie und bieten eine solidere Grundlage für die klinische Diagnose und Behandlung.

Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte zusammengefasst.

Die VTE-Risikofaktoren hängen in erster Linie mit der venösen Stase, der Endothelschädigung und der Hyperkoagulabilität zusammen (d. h. die drei Faktoren von Virchow).

Diese Faktoren können weiter in intrinsische (meist dauerhafte) und umweltbedingte (meist vorübergehende) Faktoren sowie in genetische und erworbene Faktoren unterteilt werden. Auf der Grundlage von Odds Ratios können diese Faktoren weiter in starke, moderate und schwache Risikofaktoren unterteilt werden. Die Entwicklung einer VTE ist häufig das Ergebnis einer Kombination dieser Faktoren. Eine akute Lungenembolie wird durch eine plötzliche Obstruktion der Lungenarterie durch einen Thrombus verursacht, die eine mehr oder weniger starke Verengung der Lungenarterie auslöst, was zu einem verminderten oder sogar unterbrochenen pulmonalen Blutfluss und folglich zu einer mehr oder weniger starken Beeinträchtigung der Hämodynamik und des Gasaustauschs führt. In schweren Fällen kann dies zu einer akuten Myokardischämie und -nekrose, Herzversagen und sogar zum Tod führen.

Teil 1 - Optimierung der diagnostischen Methoden und Strategien

1. Aktualisierte D-Dimer-Kriterien

Die Spezifität von D-Dimer für die Diagnose einer akuten Lungenembolie nimmt mit dem Alter ab. D-Dimer hat einen hohen negativen prädiktiven Wert und wird in erster Linie zum Ausschluss der Diagnose bei hämodynamisch stabilen Patienten mit einer geringen bis mittleren Wahrscheinlichkeit einer akuten Lungenembolie verwendet. Es wird ein altersangepasster Cutoff-Wert (Alter × 0,01 mg/L für Patienten >50 Jahre) empfohlen. Diese Methode behält zwar eine Sensitivität von 97 % bei, erhöht aber die Spezifität auf 62 % für Patienten im Alter von 51-60 Jahren, 50 % für Patienten im Alter von 61-70 Jahren, 44 % für Patienten im Alter von 71-80 Jahren und 35 % für Patienten im Alter von 80 Jahren und darüber. In den Leitlinien wird empfohlen, den altersangepassten D-Dimer-Grenzwert anstelle des traditionellen "0,5 mg/L"-Standards zu verwenden, um die Genauigkeit der Diagnosekriterien zu erhöhen.

2. Verfeinerung des Thrombophilie-Screenings

Bei Patienten, bei denen eine akute Lungenembolie diagnostiziert wird, sollten folgende Voraussetzungen erfüllt sein: (1) Alter < 50 Jahre; (2) keine offensichtlichen prädisponierenden Faktoren; (3) eine eindeutige Familienanamnese von VTE; (4) rezidivierende VTE; (5) VTE an seltenen Stellen; (6) mehrere ungeklärte pathologische Schwangerschaften usw.es sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden, und es sollten Gerinnungsindikatoren (Gerinnungsfunktion, Antithrombinaktivität, Protein-C-Aktivität, Protein-S-Aktivität), Immunindikatoren (Antiphospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulanzien, Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper, antinukleäres Antikörperspektrum und andere Autoantikörper) und Thrombophilie-Gentests durchgeführt werden. Der Gehalt an gerinnungshemmenden Proteinen kann durch die akute Phase der VTE und/oder gerinnungshemmende Medikamente beeinflusst werden. Daher wird in der Regel empfohlen, mindestens 2 Wochen nach der akuten Phase der Thrombose und nach Absetzen der gerinnungshemmenden Medikamente zu testen. Wenn mehrere Tests durchgängig erniedrigte Antikoagulans-Protein-Spiegel zeigen, sollte die Möglichkeit eines erblichen Antikoagulans-Protein-Mangels in Betracht gezogen werden. Der Test auf Lupus-Antikoagulanzien sollte vor einer Antikoagulanzien-Therapie oder mindestens eine Woche nach Absetzen der oralen Antikoagulanzien durchgeführt werden. Ist das Ergebnis positiv, sollte der Test 12 Wochen später wiederholt werden.

Die Leitlinien betonen das Screening von Personen, bei denen der Verdacht auf eine Thrombophilie besteht, und spezifizieren die Population und den Zeitrahmen für die Untersuchung auf funktionelle Thrombophilie, die dazu beitragen kann, potenzielle thrombotische Faktoren früher zu erkennen.

3. Empfohlene Bewertungsmodelle

Auf der Grundlage der klinischen Praxis in meinem Land wird empfohlen, dass Patienten mit Verdacht auf eine akute Lungenembolie zunächst eine Bewertung der klinischen Wahrscheinlichkeit und der Ausschlusskriterien für eine Lungenembolie durchlaufen, gefolgt von umfassenden Labor- und Bildgebungsuntersuchungen zur Bestätigung der Diagnose.

3.1 Bewertung der klinischen Wahrscheinlichkeit:

Zu den häufig verwendeten klinischen Bewertungskriterien für eine akute Lungenembolie gehören der Wells-Score und der Geneva-Score. Die vereinfachten Versionen des Wells-Scores und des Geneva-Scores sind klinisch praktischer und haben sich als wirksam erwiesen.

In den letzten Jahren wurden mehrere neue Modelle für die Diagnose und Prognose der akuten Lungenembolie entwickelt, von denen sich das "YEARS"-Modell derzeit am weitesten durchgesetzt hat. Im Vergleich zum Wells-Score kann mit diesem Modell bei 48 % der Patienten mit Verdacht auf eine akute Lungenembolie eine CTPA vermieden werden.

Empfehlung der Leitlinie: Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie, auch während der Schwangerschaft oder nach der Geburt, wird das "YEARS"-Modell als primäre Bewertungsmethode empfohlen, um den übermäßigen Einsatz der CT-Lungenangiographie (CTPA) zu verringern und die unnötige Strahlenbelastung zu minimieren.

Bewertung von Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit: Bei Patienten mit einer geringen klinischen Wahrscheinlichkeit einer akuten Lungenembolie wird empfohlen, die Patienten zunächst auf Lungenembolie-Ausschlusskriterien zu untersuchen, um die diagnostische Effizienz zu verbessern.

Testoptionen für Hochrisikopatienten: Bei Patienten mit Verdacht auf eine akute Lungenembolie mit hohem Risiko kann je nach den klinischen Umständen eine Echokardiographie am Krankenbett oder eine Notfall-CTPA zur Unterstützung der Diagnose in Betracht gezogen werden, um den Zustand rasch abzuklären.

Teil 2 - Neue Empfehlungen zur Antikoagulanzien-Therapie

Die Antikoagulation ist der Eckpfeiler der VTE-Behandlung. Bei allen Patienten mit bestätigter oder hochgradig vermuteter akuter Lungenembolie sollte so schnell wie möglich eine gerinnungshemmende Therapie eingeleitet werden, wenn keine Gegenanzeigen für eine Antikoagulation vorliegen.

Zu den Kontraindikationen für eine gerinnungshemmende Therapie gehören:

(1) Patienten, die allergisch auf Antikoagulanzien reagieren;

(2) Patienten mit aktiven Blutungen;

(3) Patienten mit schweren Gerinnungsanomalien

(4) Patienten mit Blutungsstörungen, einschließlich Hämophilie und thrombotischer thrombozytopenischer Purpura;

(5) andere Kontraindikationen im Zusammenhang mit den pharmakologischen Eigenschaften der verschiedenen Antikoagulanzien. Eine rechtzeitige Antikoagulanzientherapie ist der Schlüssel zur Senkung der Sterblichkeit im Krankenhaus und zur Verhinderung eines erneuten Auftretens von VTE. Die derzeit verwendeten Antikoagulanzien werden hauptsächlich in parenterale Antikoagulanzien und orale Antikoagulanzien unterteilt.

1. Parenterale Antikoagulanzien

Unfraktioniertes Heparin:

Bei der Verwendung von unfraktioniertem Heparin zur Gerinnungshemmung ist es notwendig, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) zu überwachen und die Dosis entsprechend der APTT anzupassen. In den ersten 24 Stunden ist die APTT alle 4-6 Stunden zu überwachen, um sicherzustellen, dass die APTT innerhalb von 24 Stunden das 1,5-2,5-Fache des Normalwerts erreicht und beibehält. Sobald der Wert stabil ist, wird die APTT täglich kontrolliert. Heparin-induzierte Thrombozytopenie kann während der Anwendung von Heparin auftreten. Wenn eine Abnahme der Thrombozytenzahl beobachtet wird, ist die Überwachungsfrequenz auf 1-2 Mal täglich zu erhöhen. Sobald eine Thrombozytopenie bestätigt oder stark vermutet wird, sollte Heparin sofort abgesetzt und auf ein Nicht-Heparin-Antikoagulans, wie Bivalirudin, Argatroban oder Fondaparinux, umgestellt werden. Bei der anschließenden Erhaltungstherapie wird häufig Warfarin als Alternative verwendet.

Niedermolekulares Heparin:

Niedermolekulares Heparin ist das bevorzugte parenterale Antikoagulans bei akuter Lungenembolie und hat ein geringeres Risiko für schwere Blutungen und Thrombozytopenie als unfraktioniertes Heparin. Niedermolekulares Heparin sollte je nach Gewicht 1-2 Mal täglich subkutan verabreicht werden. Eine routinemäßige Überwachung ist während der Behandlung mit niedermolekularem Heparin nicht erforderlich. Bei älteren Patienten oder Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosis jedoch reduziert werden, und zur Dosisanpassung wird eine Überwachung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität empfohlen. Der Zielbereich für die Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei zweimal täglicher Verabreichung liegt bei 0,6-1,0 U/ml. Niedermolekulares Heparin ist bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <15 ml/min) kontraindiziert. Eine Überwachung der Thrombozytenzahl ist erforderlich, wenn die Behandlung mit niedermolekularem Heparin länger als 7 Tage dauert.

Fondaparinux:

Fondaparinux ist ein selektiver Faktor-Xa-Inhibitor, der einmal täglich subkutan verabreicht wird, je nach Gewicht. Eine routinemäßige Überwachung ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Die Dosis sollte bei Patienten mit mäßiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30-59 ml/min) halbiert werden und ist bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) kontraindiziert.

Argatroban:

Es handelt sich um einen direkten Thrombininhibitor. Es übt seine gerinnungshemmende Wirkung durch Bindung an die aktive Stelle von Thrombin aus und ist für Patienten mit Thrombozytopenie oder Verdacht auf Thrombozytopenie indiziert. Es wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert, und seine Clearance wird durch die Leberfunktion beeinflusst. Die empfohlene Dosierung beträgt 2 μg-kg-¹-min-¹ durch intravenöse Infusion, wobei die APTT überwacht wird, um sicherzustellen, dass sie zwischen dem 1,5- und 3,0-fachen des Ausgangswertes bleibt.

Bivalirudin:

Bivalirudin übt seine gerinnungshemmende Wirkung durch direkte und spezifische Hemmung der Thrombinaktivität aus und ist für Patienten mit Thrombozytopenie oder Verdacht auf Thrombozytopenie angezeigt. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 0,15-0,2 mg-kg-¹-h-¹ durch intravenöse Infusion, wobei die APTT zwischen dem 1,5- und 2,5-fachen des Ausgangswerts gehalten wird. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist eine geringere Dosis erforderlich.

2. Orale Antikoagulanzien

Nach Einleitung der initialen parenteralen Antikoagulanzientherapie sollte je nach klinischen Bedingungen umgehend auf orale Antikoagulanzien umgestellt werden. Häufig verwendete orale Antikoagulanzien werden in Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) unterteilt.

(1) Vitamin-K-Antagonisten:

Das am häufigsten verwendete Medikament ist Warfarin. Die empfohlene Anfangsdosis von Warfarin beträgt 2,5 bis 3,0 mg einmal täglich. Bei älteren Menschen, Frauen, Patienten mit Leber- und Nierenfunktionsstörungen, chronischer Herzinsuffizienz oder Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko gemäß dem HAS-BLED-Score kann die Anfangsdosis auf 1,25 bis 1,5 mg gesenkt werden. Bei der Anwendung von Warfarin ist es in der Regel erforderlich, die Behandlung mit parenteralen Antikoagulantien über mehr als 5 Tage zu überlappen und zu überwachen, ob das internationale normalisierte Verhältnis (INR) der Prothrombinzeit den Zielbereich (2,0 bis 3,0) erreicht.

Nachdem der INR-Wert den Zielbereich erreicht hat, kann er alle 1 bis 2 Wochen getestet werden, und sobald er sich stabilisiert hat, kann er einmal alle 4 bis 12 Wochen getestet werden. Wenn der INR-Wert über 3,0 liegt, sollte Warfarin sofort abgesetzt werden. Der Zeitpunkt des Absetzens und die Interventionsmaßnahmen sollten auf der Grundlage des INR-Werts und des Blutungsrisikos festgelegt werden. Wenn der INR-Wert 3,0<~4,5 beträgt und keine Blutung oder Blutungsneigung auftritt, sollte das Medikament für 1~3 Tage abgesetzt werden. Wenn der INR-Wert 2,0 bis 3,0 beträgt, wird Warfarin in einer um 1/4 geringeren Dosis als vor dem Absetzen wieder aufgenommen. Wenn der INR-Wert 4,5<~10 beträgt und keine Blutung oder Blutungsneigung auftritt, setzen Sie das Medikament ab und kontrollieren Sie den INR-Wert alle 1~3 Tage erneut, bis der INR-Wert auf 2,0~3,0 sinkt. Starten Sie Warfarin mit einer um die Hälfte reduzierten Dosis im Vergleich zu vor dem Absetzen. Überprüfen Sie den INR-Wert innerhalb von 5 Tagen nach Wiederaufnahme der Warfarin-Behandlung erneut und passen Sie ihn entsprechend dem Ergebnis an, bis sich der INR-Wert bei 2,0 bis 3,0 stabilisiert. Liegt der INR-Wert über 10 und gibt es keine Anzeichen von Blutungen, kann zusätzlich zum Absetzen des Arzneimittels orales oder intramuskuläres Vitamin K verabreicht werden. Wenn eine Blutung auftritt, kann Vitamin K sofort langsam intravenös injiziert werden (10 mg/Zeit) und mit Prothrombinkomplex oder gefrorenem Frischplasma kombiniert werden, um die Antikoagulation schnell umzukehren.

(2) DOACs:

DOACs sind eine Klasse von Antikoagulanzien, die Thrombin oder Gerinnungsfaktoren direkt hemmen. Dazu gehören hauptsächlich direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (wie Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban) und direkte Faktor-IIa-Inhibitoren (wie Dabigatranetexilat). Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass DOACs der Standardbehandlung mit niedermolekularem Heparin, das mit Warfarin überbrückt wird, in Bezug auf die Wirksamkeit nicht unterlegen sind und die Inzidenz schwerer Blutungen geringer ist oder sich nicht unterscheidet. DOACs haben den Vorteil, dass sie in einer festen Dosis verabreicht werden, keine routinemäßige Überwachung erforderlich ist, nur wenige Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Arzneimitteln bestehen, die Wirksamkeit eindeutig ist und die Sicherheit höher ist.

Rivaroxaban und Apixaban können als Monotherapie zur Erstbehandlung eingesetzt werden, ohne dass kombinierte parenterale Antikoagulanzien erforderlich sind. In der Anfangsphase der Anwendung ist eine Ladedosis erforderlich. Wenn Dabigatranetexilat und Edoxaban verwendet werden, müssen parenterale Antikoagulanzien für mindestens 5 Tage verabreicht werden. Bei Patienten mit mittlerem Risiko für eine Lungenembolie wird eine frühzeitige Umstellung von der parenteralen Antikoagulation auf Dabigatranetexilat (innerhalb von 72 Stunden) empfohlen. Wenn während der Einnahme von DOACs Blutungen auftreten, sollte das Medikament sofort abgesetzt werden. Antagonisten oder Inhibitoren wie der Dabigatran-spezifische Antagonist Idarucizumab und der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Andraconazol können je nach Bedarf eingesetzt werden. Prothrombinkomplexkonzentrat oder gefrorenes Frischplasma können ebenfalls in Betracht gezogen werden.

Der neue Faktor-Xa-Inhibitor Milvexian hat sich als wirksam und sicher bei der Vorbeugung von VTE nach einer Knie-Totalendoprothese erwiesen und könnte in Zukunft auch zur Behandlung einer akuten Lungenembolie eingesetzt werden.

Empfehlungen der Leitlinie:

Die sofortige Einleitung einer parenteralen Antikoagulation wird für Patienten mit einem hohen Verdacht auf eine akute Lungenembolie empfohlen (I, C).

Sobald eine akute Lungenembolie bestätigt ist, wird eine Antikoagulationstherapie so schnell wie möglich empfohlen, wenn der Patient keine Kontraindikationen für eine Antikoagulation aufweist (I, C).

Die orale Antikoagulation mit DOACs wird als bevorzugte Behandlung der akuten Lungenembolie empfohlen (I, A). Wenn Warfarin für die Antikoagulationstherapie der akuten Lungenembolie gewählt wird, wird empfohlen, Warfarin innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der parenteralen Antikoagulation gleichzeitig zu verabreichen und den INR-Wert auf 2,0-3,0 einzustellen. Die parenterale Antikoagulation kann abgesetzt werden, sobald der INR-Wert den Zielwert erreicht hat (I, A).

Dauer der Antikoagulationstherapie:

Die Antikoagulationstherapie bei akuter Lungenembolie sollte mindestens 3 Monate lang durchgeführt werden. Eine verlängerte Antikoagulationstherapie kann das Risiko eines VTE-Rezidivs während der Behandlung verringern, verringert jedoch nicht das Risiko eines VTE-Rezidivs nach Absetzen der Antikoagulation. Sie kann auch das Risiko von Blutungen erhöhen. Daher sollte das Risiko eines VTE-Rezidivs und von Blutungen sorgfältig abgewogen werden, um Patienten auszuwählen, die für eine verlängerte oder langfristige Antikoagulationstherapie geeignet sind. Eine langfristige Antikoagulation ist im Allgemeinen bei Patienten mit vererbten Thrombophilien, persistierenden Risikofaktoren, rezidivierenden VTE oder aktivem Krebs angezeigt.

Empfehlungen der Leitlinie:

Eine Antikoagulationstherapie für mindestens 3 Monate wird für alle Patienten mit akuter Lungenembolie empfohlen (I, A).

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie ohne Tumor, die vorübergehende oder reversible Risikofaktoren aufweisen, wird eine 3-monatige Antikoagulation empfohlen (I, B).

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie ohne Tumor, die persistierende Risikofaktoren oder keine signifikanten Risikofaktoren aufweisen, wird eine erweiterte Antikoagulation nach 3 Monaten empfohlen (IIa, C).

Bei Patienten mit rezidivierenden VTE, die keine vorübergehenden oder reversiblen Risikofaktoren aufweisen, wird eine langfristige Antikoagulation empfohlen (I, B).

Für Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom wird eine langfristige Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten empfohlen (I, B).

Für Patienten mit vererbter Thrombophilie wird eine langfristige Antikoagulation empfohlen (IIa, B).

Teil 3 - Leitlinien zur Thrombolyse und interventionellen Therapie

Systemische Thrombolyse

Die Thrombolyse ist eine wichtige Maßnahme zur raschen Auflösung von Thromben, zur Wiederherstellung der Lungenperfusion bei Hochrisikopatienten und zur Behebung von Rechtsherzversagen. Sie kann dazu beitragen, die durch eine akute Lungenembolie verursachte hämodynamische Instabilität rasch zu verbessern und die Mortalitäts- und Rezidivrate zu senken.

(1) Häufig verwendete Thrombolytika:

Die erste Generation der Thrombolytika wird durch Streptokinase und Urokinase repräsentiert. Streptokinase wird in der klinischen Praxis nicht für die Behandlung der akuten Lungenembolie empfohlen. Urokinase kann direkt auf das körpereigene fibrinolytische System einwirken. Diese Leitlinie empfiehlt: ein thrombolytisches Behandlungsschema mit Urokinase 20.000 U/kg intravenöser Tropf über 2 Stunden. Die zweite Generation von Thrombolytika umfasst Plasminogenaktivatoren, rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) und Urokinase. Die Leitlinie empfiehlt rt-PA in einer Dosierung von 50-100 mg als kontinuierliche intravenöse Infusion über 2 Stunden, wobei die Gesamtdosis für Patienten mit einem Gewicht von <65 kg 1,5 mg/kg nicht überschreiten sollte. Zur dritten Generation der Thrombolytika gehören Reteplase, Tenecteplase und Ranteplase. Reteplase ist ein lang wirkendes und hochspezifisches Thrombolytikum. Klinische Studien haben bestätigt, dass Reteplase (18 mg intravenös über 2 Minuten verabreicht, einmal nach einer halben Stunde wiederholt) eine eindeutige kurzfristige Wirksamkeit und gute Sicherheit bei der Behandlung von Patienten mit akuter Lungenembolie mit mittlerem Risiko aufweist.

(2) Zeitfenster für die Thrombolyse:

Das Thrombolyse-Zeitfenster bezieht sich auf die Zeit zwischen dem Auftreten klinischer Symptome, die durch einen Thrombus verursacht werden, der die Lungenarterie oder ihre Äste blockiert, und dem Beginn der Thrombolyse. Die Bestimmung des Zeitfensters muss mit der Zeit des Auftretens und der Zeit des Wiederauftretens der akuten Lungenembolie kombiniert werden. Je kürzer das Zeitfenster für die Thrombolyse, desto besser, vorzugsweise innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Embolie, und das längste Zeitfenster sollte 2 Wochen nicht überschreiten.

Leitlinien für das Einsetzen von Filtern der unteren Hohlvene (Vena cava inferior)

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie, bei denen eine Antikoagulanzientherapie absolut kontraindiziert ist, kann das Einsetzen eines Filters für die untere Hohlvene erwogen werden (Ⅱa, C).

Bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien nach adäquater gerinnungshemmender Therapie kann das Einsetzen eines Filters für die untere Hohlvene erwogen werden (Ⅱa, C).

Es wird in der Regel nicht empfohlen, bei Patienten mit Lungenembolie routinemäßig einen Filter der unteren Hohlvene einzusetzen (Ⅲ, A).

Indikationen für die kathetergestützte interventionelle Therapie (CDT)

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie mit hohem Risiko, wenn Kontraindikationen für eine thrombolytische Therapie oder ein Therapieversagen vorliegen, oder bei Patienten mit akuter Lungenembolie mit mittlerem und hohem Risiko, bei denen sich der klinische Zustand nach einer gerinnungshemmenden Therapie verschlechtert und bei denen Kontraindikationen für eine thrombolytische Therapie oder ein Therapieversagen vorliegen, wird empfohlen, eine CDT durchzuführen. Bei Patienten mit einer akuten Lungenembolie mit mittlerem oder geringem Risiko wird eine routinemäßige CDT jedoch nicht empfohlen.

Teil 4: Wissenschaftlichere Risikostratifizierung

Die Klärung des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad der akuten Lungenembolie und dem Risiko einer frühen Sterblichkeit wird den Ärzten helfen, die Prognose der Patienten genauer zu beurteilen. Bei Patienten mit akuter Lungenembolie sollten die Behandlungsstrategien auf der Grundlage einer Risikostratifizierung gewählt werden.

Notfallmanagement bei akuter Hochrisiko-Lungenembolie: Das Notfallmanagement bei akuter Hochrisiko-Lungenembolie umfasst eine sofortige hämodynamische und respiratorische Unterstützung und die frühzeitige Einleitung einer gerinnungshemmenden Therapie.

In den Leitlinien wird empfohlen, bei Patienten mit akuter Lungenembolie mit hohem Risiko frühzeitig eine gerinnungshemmende Therapie einzuleiten, wobei intravenöses unfraktioniertes Heparin zu bevorzugen ist, um eine rasche spätere Anpassung der Behandlungspläne zu erleichtern (I, C).

Eine systemische Thrombolysetherapie wird für Patienten mit akuter Lungenembolie mit hohem Risiko empfohlen, bei denen keine Kontraindikationen für eine Thrombolyse bestehen (I, B).

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie mit hohem Risiko, bei denen Kontraindikationen für eine Thrombolyse bestehen oder bei denen eine Thrombolysetherapie fehlgeschlagen ist, kann eine chirurgische Thrombektomie der Lungenarterie in Betracht gezogen werden, sofern die entsprechenden chirurgischen Fachkenntnisse und Voraussetzungen vorhanden sind (IIa, C).

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie mit hohem Risiko, bei denen Kontraindikationen für eine Thrombolyse bestehen oder bei denen eine Thrombolysetherapie versagt hat, kann eine CDT in Betracht gezogen werden (IIa, C). Patienten mit Hochrisiko-PE können mit Norepinephrin und/oder Dobutamin behandelt werden (IIa, C). Bei Patienten mit PE in Verbindung mit refraktärem Kreislaufversagen oder Herzstillstand kann eine ECMO in Kombination mit einer chirurgischen pulmonalen Embolektomie oder einer CDT in Betracht gezogen werden (IIa, C).

Behandlung der akuten PE mit mittlerem Risiko:

Patienten mit akuter PE mit mittlerem Risiko müssen zur Antikoagulation ins Krankenhaus eingewiesen werden. Die meisten Patienten mit akuter PE mit mittlerem Risiko benötigen nur eine Antikoagulation; eine routinemäßige Thrombolyse wird nicht empfohlen.

Empfehlungen der Leitlinie:

Bei einer akuten PE mit mittlerem Risiko (I, C) sollte sofort eine Antikoagulation eingeleitet werden.

Wenn sich während der Antikoagulation eine hämodynamische Instabilität entwickelt, wird eine sofortige Rettungsthrombolyse empfohlen (I, B), oder es kann eine chirurgische pulmonale Embolektomie und CDT in Betracht gezogen werden (IIa, C).

Eine routinemäßige systemische Thrombolyse wird für Patienten mit einer akuten PE mit mittlerem oder niedrigem Risiko nicht empfohlen (III, B). Die CDT wird nicht als Routinebehandlung für Patienten mit einer akuten Lungenembolie mit mittlerem und niedrigem Risiko empfohlen (III, C).

Behandlung der akuten Lungenembolie mit niedrigem Risiko: Eine gerinnungshemmende Therapie wird für Patienten mit akuter Lungenembolie mit niedrigem Risiko empfohlen.

Bei Patienten mit niedrigem Risiko, die die folgenden drei Kriterien erfüllen, kann eine frühzeitige Entlassung oder eine ambulante gerinnungshemmende Therapie in Betracht gezogen werden:

(1) Geringes Risiko des Todes oder einer Verschlimmerung der mit der Lungenembolie verbundenen Erkrankung;

(2) Keine schweren Begleiterkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern;

(3) Eine angemessene ambulante Behandlung mit Antikoagulantien ist möglich, und der Patient hält sich gut an die Vorgaben.

Empfehlung der Leitlinie:

Bei Patienten mit akuter Lungenembolie ohne hohes Risiko ist niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux-Natrium die bevorzugte initiale parenterale Antikoagulanzientherapie (IA).

Es wird empfohlen, dass Patienten mit stabiler Lungenembolie mit niedrigem Risiko so bald wie möglich entlassen werden und zu Hause eine Antikoagulanzientherapie mit DOACs erhalten, während gleichzeitig ein angemessenes ambulantes Antikoagulanzienmanagement durchgeführt wird (IIa, A).

Teil 5: Besondere Bevölkerungsgruppen

Diagnose der akuten Lungenembolie während der Schwangerschaft

Ein negativer D-Dimer-Wert bei Schwangeren kann eine akute Lungenembolie ausschließen, ein erhöhter D-Dimer-Wert kann jedoch keine Lungenembolie diagnostizieren. Bei Patientinnen, bei denen der Verdacht auf eine akute Lungenembolie während der Schwangerschaft besteht, kann das "YEARS"-Modell verwendet werden, um eine Lungenembolie sicher auszuschließen, wodurch eine CTPA in 32 % bis 65 % der Fälle vermieden werden kann. Bei Verdacht auf eine Embolie werden ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs empfohlen. Etwa 40 % der schwangeren Frauen mit akuter Lungenembolie weisen abnorme EKGs auf. Bei dringendem Verdacht sollte eine Lungen-V/Q-Szintigraphie oder CTPA durchgeführt werden.

Behandlung der akuten Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die Antikoagulation ist die Hauptstütze der Behandlung der Lungenembolie während der Schwangerschaft. Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin, die beide die Plazenta nicht passieren und das Risiko fetaler Blutungen oder Teratogenität nicht erhöhen, sind die Medikamente der Wahl.

Die empfohlene Dauer der Antikoagulation bei akuter Lungenembolie während der Schwangerschaft beträgt 3 bis 6 Monate und wird mindestens 6 Wochen nach der Entbindung fortgesetzt. Bei einer akuten Lungenembolie in der Schwangerschaft mit hohem Risiko sollte eine thrombolytische Therapie in Betracht gezogen werden.

Empfehlungen der Leitlinie:

Für Patientinnen mit Verdacht auf akute Lungenembolie während der Schwangerschaft oder im Wochenbett wird das "YEARS"-Modell empfohlen, um die Diagnose auszuschließen (IIa, B).

Eine Ultraschalluntersuchung der Venen der unteren Extremitäten wird für schwangere Patientinnen mit einer Vorgeschichte und Symptomen einer TVT empfohlen, um die Diagnose einer PE zu unterstützen (IIa, B).

Eine pulmonale V/Q-Szintigraphie oder CTPA (Protokoll mit niedriger Strahlendosis) sollte zum Ausschluss einer PE während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden (IIa, C).

Niedrig dosiertes niedermolekulares Heparin wird als bevorzugte Erst- und Langzeittherapie zur Gerinnungshemmung bei hämodynamisch stabilen Patientinnen mit akuter PE während der Schwangerschaft empfohlen (I, B).

Eine thrombolytische Therapie kann bei Hochrisikopatientinnen mit akuter PE während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden (IIa, C).

DOACs werden für Patientinnen mit PE in der Schwangerschaft nicht empfohlen (IIa, C).

Die Inzidenz von VTE bei Krebspatientinnen ist 4-7 Mal höher als bei Nichtkrebspatientinnen und tritt häufiger bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, Lungenkrebs, gastrointestinalem Krebs und Eierstockkrebs auf.

Diagnose

Die D-Dimer-Werte sind bei Patienten mit bösartigen Tumoren höher als bei gesunden Kontrollpersonen. Daher wird die Diagnose einer akuten Lungenembolie bei Krebspatienten auf der Grundlage der D-Dimer-Werte nicht empfohlen. Bildgebende Verfahren wie die CTPA sollten zuerst in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient an Niereninsuffizienz leidet oder allergisch auf Kontrastmittel reagiert, kann eine pulmonale V/Q-Szintigraphie die Diagnose bestätigen.

Die Bewertung des VTE-Risikos bei Krebspatienten basiert in erster Linie auf der Caprini-Skala (bevorzugt für chirurgische Patienten) und der Khorana-Skala (bevorzugt für medizinische und ambulante Patienten).

Behandlung

Bei Krebspatienten mit akuter Lungenembolie ist niedermolekulares Heparin die bevorzugte erste Antikoagulation (mindestens 10 Tage). Niedermolekulares Heparin oder DOACs können nach 5-10 Tagen der Erstbehandlung fortgesetzt werden. Wenn kein hohes Risiko für gastrointestinale oder urogenitale Blutungen besteht, werden orales Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban bevorzugt. Bei Krebspatienten mit einem höheren Blutungsrisiko wird niedermolekulares Heparin bevorzugt. Die Antikoagulationstherapie wird für mindestens 3-6 Monate empfohlen. Die Entscheidung über eine Verlängerung der Antikoagulation sollte auf einer individuellen Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, der Verträglichkeit, der Verfügbarkeit des Medikaments, der Patientenpräferenz und der Krebsaktivität beruhen. Bei Patienten mit aktiven malignen Erkrankungen wird eine verlängerte Antikoagulation oder sogar eine lebenslange Antikoagulation empfohlen, wenn das Blutungsrisiko nicht hoch ist.

Empfehlungen der Leitlinie:

Ein D-Dimer-Test wird für die Diagnose einer akuten Lungenembolie bei Krebspatienten nicht empfohlen (III, B).

Niedermolekulares Heparin wird als bevorzugte initiale Antikoagulation für Patienten mit Krebs und akuter Lungenembolie empfohlen (I, A).

Wenn kein hohes Risiko für gastrointestinale oder urogenitale Blutungen besteht, können Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban bevorzugt werden (I, A).

Für Patienten mit Krebs und VTE wird eine mindestens 6-monatige Antikoagulation empfohlen (I, A).

Bei Patienten mit nicht geheilten bösartigen Erkrankungen wird, wenn das Blutungsrisiko nicht hoch ist, eine verlängerte Antikoagulation oder sogar eine lebenslange Antikoagulation empfohlen (IIa, A).

Die aktualisierten "Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie 2025" bieten Klinikern eine detailliertere und wissenschaftlich fundierte Anleitung für die Diagnose, Behandlung und das Management der akuten Lungenembolie und tragen dazu bei, die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie zu verbessern und die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern. Wir ermutigen alle medizinischen Fachkräfte, die wichtigsten Punkte der aktualisierten Leitlinie zu beachten und den Patienten besser zu helfen.

Referenzen: Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie 2025[J]. Chinesische Zeitschrift für Kardiologie

Beijing Succeeder Technology Inc. (Aktiennummer: 688338) engagiert sich seit seiner Gründung im Jahr 2003 intensiv im Bereich der Gerinnungsdiagnostik und strebt eine führende Position in diesem Bereich an. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Peking verfügt über ein starkes F&E-, Produktions- und Vertriebsteam und konzentriert sich auf die Innovation und Anwendung von Thrombose- und Hämostase-Diagnosetechnologie.

Mit seiner herausragenden technischen Stärke hat Succeeder 45 autorisierte Patente erhalten, darunter 14 Erfindungspatente, 16 Gebrauchsmusterpatente und 15 Geschmacksmuster. Das Unternehmen verfügt außerdem über 32 Zulassungszertifikate für Medizinprodukte der Klasse II, 3 Zulassungszertifikate der Klasse I und die EU-CE-Zertifizierung für 14 Produkte und hat die Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems nach ISO 13485 erhalten, um die hervorragende und stabile Qualität der Produkte zu gewährleisten.

Succeeder ist nicht nur ein Schlüsselunternehmen des Beijing Biomedicine Industry Leapfrog Development Project (G20), sondern wurde auch erfolgreich in das Science and Technology Innovation Board im Jahr 2020 aufgenommen, wodurch das Unternehmen eine sprunghafte Entwicklung durchlaufen hat. Gegenwärtig hat das Unternehmen ein landesweites Vertriebsnetz mit Hunderten von Vertretern und Büros aufgebaut. Seine Produkte werden in den meisten Teilen des Landes gut verkauft. Das Unternehmen expandiert auch aktiv auf Überseemärkte und verbessert kontinuierlich seine internationale Wettbewerbsfähigkeit.