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Ein umfassender Leitfaden zur perkutanen Koronarintervention

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Ein umfassender Leitfaden zur perkutanen Koronarintervention

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Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist ein minimalinvasives therapeutisches Verfahren, bei dem mithilfe von Herzkathetertechniken verengte oder verschlossene Koronararterien erweitert und die Myokarddurchblutung verbessert werden. Diese Technik umfasst die Ballonangioplastie, die Stentimplantation sowie Verfahren zur Beurteilung der Koronararterien und ermöglicht mit Hilfe von vaskulären Interventionsrobotern eine präzise Manipulation im Millimeterbereich.
Technische Klassifikationen
1. Perkutane Koronarangioplastie (PTCA)
Über einen Zugang über die Femoralarterie oder die Radialarterie wird ein Führungskatheter bis zum Ostium der Zielkoronararterie vorgeschoben, woraufhin ein passender Ballon entlang des Führungsdrahts bis zum verengten Abschnitt vorgeschoben wird. Zur Dilatation werden geeigneter Druck und eine angemessene Dauer angewendet, um die Gefäßstenose zu beseitigen.
Dennoch birgt die PTCA als Einzelmaßnahme relativ hohe Risiken für eine akute Koronarokklusion und eine Restenose. Eine akute Okklusion tritt meist innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff mit einer Inzidenzrate von 3 % bis 5 % auf, was einen akuten Myokardinfarkt oder sogar den Tod auslösen kann. Eine Restenose entwickelt sich in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff mit einer Rate von 25 % bis 50 %, was zu wiederkehrender Angina pectoris führt und häufig eine Revaskularisierung erforderlich macht. Aufgrund dieser Einschränkungen wird sie in der klinischen Praxis heutzutage selten allein angewendet.
2. Koronarstentimplantation
Netzförmige Stents aus Edelstahl oder Legierungen werden in die verengten Koronarsegmente implantiert, um die Gefäßwände zu stützen und einen ungehinderten Blutfluss aufrechtzuerhalten. Dieser Ansatz kann den elastischen Rückprall der Gefäße nach einer PTCA verringern, durch Ballondilatation verursachte Gefäßdissektionen verschließen und die Inzidenz intraoperativer akuter Gefäßverschlüsse deutlich senken.
Allerdings führt die Intimahyperplasie an den Stentstellen nach wie vor zu einer In-Stent-Restenose. Bare-Metal-Stents (BMS) weisen innerhalb von 6 Monaten nach der Implantation eine In-Stent-Restenose-Rate von 20 % bis 30 % auf. Medikamentenbeschichtete Stents (DES) sind auf dem Metallgerüst mit biokompatiblen Materialien und therapeutischen Wirkstoffen beschichtet, die die Proliferation der glatten Muskulatur hemmen und die Restenoserate auf unter 10 % senken. Im Gegensatz dazu können DES die Gefäßendothelialisierung verzögern und das Risiko einer In-Stent-Thrombose erhöhen.
3. Rotationsatherektomie
Bei diesem Verfahren kommt ein olivenförmiger Fräser zum Einsatz, der mit Diamantpartikeln besetzt ist. Basierend auf dem Prinzip der selektiven Ablation entfernt er gezielt fibrotische und verkalkte atherosklerotische Plaques, während elastisches Gewebe und normale Koronargefäße geschont werden. Er ist hauptsächlich bei stark stenotischen Läsionen mit schwerer Verkalkung indiziert.
4. Intrakoronare Thrombektomie
Unter Verwendung von Unterdruck-Absaugkathetern werden Thromben aus den Koronararterien entfernt; dieses Verfahren wird vor allem bei thrombotischen Läsionen und Läsionen an Vena-saphena-Transplantaten angewendet.
5. Schneidballon-Angioplastie
Drei bis vier Mikroklingen sind in Längsrichtung am Ballon angebracht. Beim Aufblasen des Ballons schneiden die Klingen das hyperplastische Gewebe an den Stenosestellen in mehrere Teile, woraufhin eine vollständige Ballondilatation der Läsionen erfolgt. Dieses Verfahren wird häufig bei In-Stent-Restenosen und Läsionen eingesetzt, die überwiegend durch fibröse Hyperplasie geprägt sind.
6. Weitere Techniken
Dazu gehören die Excimer-Laser-Angioplastie, die intrakoronare Strahlentherapie usw., die zur Behandlung von In-Stent-Restenosen zur Verfügung stehen, jedoch nur eine begrenzte klinische Anwendung finden.
Zugehörige Medikamente
Aspirin: Wird 3–5 Tage vor der Operation in einer Tagesdosis von 100–300 mg verabreicht; zur Langzeitanwendung nach der Operation wird die Dosis bei 100 mg täglich beibehalten.
Clopidogrel: 75 mg täglich für 4–6 Tage vor der Operation oder eine Initialdosis von 300 mg, die 6 Stunden vor der Operation verabreicht wird. Die postoperative Erhaltungsdosis beträgt 75 mg täglich, wobei die Behandlungsdauer je nach Stenttyp und individuellem Zustand des Patienten zwischen 1 Monat und 1 Jahr liegt. Auch neuartige Thrombozytenaggregationshemmer wie Prasugrel und Ticagrelor befinden sich in der Forschung und klinischen Erprobung.
GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten: Intravenös verabreichte Präparate, darunter Abciximab, Eptifibatid und Tirofiban.
Heparin: Wird intravenös verabreicht und hauptsächlich während PCI-Eingriffen eingesetzt.
Niedermolekulares Heparin: Subkutane Injektion, darunter Enoxaparin, Nadroparin, Dalteparin usw.
Faktor-Xa-Hemmer: Subkutane Verabreichung, vertreten durch Fondaparinux-Natrium.
Direkte Thrombinhemmer: Intravenöse Anwendung, wie z. B. Bivalirudin und Argatroban.