Wie kann man neurologische Läsionen durch körperliche Untersuchung lokalisieren?

Neurovaskuläres System Ⅲ

Das menschliche Gehirn hat eine hochkomplexe Struktur. Es enthält Milliarden von Neuronen, die über Billionen von Verbindungen miteinander verbunden sind. Jeder Teil des Gehirns hat unterschiedliche Funktionen. Eine Schädigung eines Teils des Gehirns führt zu charakteristischen klinischen Manifestationen. Kenntnisse der Neuroanatomie, der Funktionen verschiedener Teile des Gehirns und der klinischen Manifestationen, die aus einer Schädigung eines Teils des Gehirns resultieren, sind für die Lokalisierung einer neurologischen Läsion von größter Bedeutung. Angehörige der Gesundheitsberufe sind oft mit der Komplexität dieses Wissens konfrontiert. Diese Aktivität unterstreicht die Rolle der körperlichen Untersuchung bei der Lokalisierung einer neurologischen Läsion und zielt darauf ab, einen prägnanten und leicht verständlichen Überblick über das Thema zu vermitteln.

Ziele:

*Identifizieren Sie die Funktionen der verschiedenen Teile des Gehirns.

*Beschreiben Sie die Technik zur Durchführung einer gründlichen neurologischen Untersuchung.

*Fassen Sie die klinische Bedeutung einer neurologischen Untersuchung zusammen.

*Erklären Sie interprofessionelle Teamstrategien zur Verbesserung der Pflegekoordination und Kommunikation zwischen Gesundheitsfachkräften, die sich mit anspruchsvollen neurologischen Erkrankungen befassen.

Das Nervensystem wird in das zentrale Nervensystem (ZNS) und das periphere Nervensystem unterteilt. Das Zentralnervensystem besteht aus Gehirn und Rückenmark. Hirn- und Spinalnerven bilden das periphere Nervensystem.

Das Gehirn besteht aus zwei Großhirnhemisphären, dem Hirnstamm und dem Kleinhirn. Die Großhirnrinde ist eine gewundene Struktur mit mehreren gewundenen Falten, sogenannten Gyri, die durch tiefe Furchen, sogenannte Sulci, getrennt sind. Der zentrale Sulcus trennt den Frontallappen vom Parietallappen und die Sylvische Fissur markiert die obere Grenze des Temporallappens. Eine willkürliche Linie trennt den Hinterhauptslappen vom Scheitel- und Schläfenlappen.

Der präzentrale Gyrus dient als primärer motorischer Kortex und ist die Befehls- und Kontrollzentrale für willkürliche Bewegungen. Pyramidenzellen in der Schicht V der Großhirnrinde innervieren niedrigere Motoneuronen, die sich in den kranialen und spinalen motorischen Kernen befinden, über den kortikobulbären bzw. kortikospinalen Trakt. Diese Pyramidenzellen werden obere Motoneuronen genannt. Die Verteilung dieser Pyramidenzellen folgt einem einzigartigen topografischen Muster. Obere Motoneuronen, die die unteren Motoneuronen der unteren Extremität steuern, befinden sich auf der medialen Seite, und diejenigen, die die unteren Motoneuronen der oberen Extremität innervieren, befinden sich seitlich. Ein Bereich auf der Seitenfläche des dominanten Frontallappens, bei den meisten Menschen der linke Frontallappen, ist das motorische Kontrollzentrum für Sprache. Es wird Broca-Gebiet genannt. Ein weiterer Bereich an der Verbindung von Parietal- und Temporallappen analysiert sensorische Eingaben im Zusammenhang mit Sprache und wird Wernicke-Bereich genannt. Der Hirnstamm besteht aus Mittelhirn, Pons und Mark. Einige Hirnnerven verlassen den Hirnstamm.

Absteigende Fasern des Kortikospinaltrakts wandern von der Großhirnrinde zur Corona radiata, dem hinteren Glied der inneren Kapsel, den Hirnstielen, der Pons und der Medulla. Im unteren Teil der Medulla kreuzen die meisten dieser Fasern die Mittellinie, setzen sich als lateraler Kortikospinaltrakt fort und steigen durch die weiße Substanz des Rückenmarks ab, um die Vorderhornzellen zu innervieren. Dieses Überkreuzen der Fasern des Kortikospinaltrakts wird als Pyramidenkreuzung bezeichnet. Infolgedessen innervieren Pyramidenzellen der rechten Großhirnrinde die motorischen Kerne der linken Wirbelsäule und umgekehrt. Spinale motorische Kerne, die die Skelettmuskulatur der oberen und unteren Gliedmaßen innervieren, erhalten die Innervation der oberen Motoneuronen nur von der kontralateralen Seite. Die unteren Motoneuronen der Hirnnerven hingegen werden von beiden Seiten durch kortikobulbäre Fasern innerviert. Trotz der Schädigung der kortikobulbären Fasern auf einer Seite werden die kranialen motorischen Kerne daher weiterhin von der anderen Seite mit oberer motorischer Versorgung versorgt. Der Kern des Gesichtsnervs kann jedoch als Hybrid betrachtet werden. Wie andere motorische Hirnkerne erhält auch die obere Hälfte des Gesichtskerns eine bilaterale Innervation des oberen Motoneurons. Andererseits wird die untere Hälfte nur von der kontralateralen Seite innerviert.

Medulla oblongata verläuft durch das Foramen magnum und setzt sich als Rückenmark fort. Das Rückenmark besteht aus mehreren Segmenten. Jedes Segment gibt ein Paar Spinalnerven ab. Es gibt 8 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, 5 Kreuzbein- und 2 Steißbeinsegmente. Betrachtet man den Querschnitt, so hat das Rückenmark eine zentrale graue Substanz, die Zellkörper von Rückenmarkskernen enthält, und eine periphere weiße Substanz, die myelinisierte Axone enthält. Das Vorderhorn der grauen Substanz enthält spinale motorische Kerne; Axone dieser Neuronen innervieren die Skelettmuskulatur und werden als untere Motoneuronen bezeichnet. Axone dieser Neuronen wandern durch die vordere Wurzel der Spinalnerven und bilden Plexus brachialis und lumbosacralis, die die oberen bzw. unteren Gliedmaßen innervieren.

Die Sinnesbahnen bestehen aus dem Tractus spinothalamicis lateralis und der medialen Lemniscalbahn der dorsalen Säule. Schmerz- und Temperaturempfindungen werden über den lateralen spinothalamischen Tractus übertragen, während der dorsale Säulentrakt feine Berührungen, Vibrationen und Propriozeption überträgt. Neuronen erster Ordnung befinden sich im Spinalganglion der Spinalnerven. Neuronen zweiter Ordnung für den spinothalamischen und den dorsalen Säulentrakt befinden sich im Hinterhorn der grauen Substanz des Rückenmarks und im Nucleus gracilis bzw. Cuneatus im Mark. Exons von Neuronen zweiter Ordnung kreuzen die Mittellinie und bilden eine Synapse mit Neuronen dritter Ordnung im Thalamus auf der kontralateralen Seite.

Die Untersuchung des motorischen Systems einer Gliedmaße umfasst die Überprüfung der Muskelmasse und -faszikulation, des Muskeltonus an den Gelenken, der Kraft der Muskelgruppen, der tiefen Sehnenreflexe, des Klonus, der Plantarreaktion und der Koordination. Bei einer Schwäche des unteren Motoneurontyps kommt es zu frühem Muskelschwund, Faszikulationen, Hypotonie, Hyporeflexie und einer normalen Plantarreaktion. Andererseits ist die Schwäche des oberen Motoneurons durch normale Muskelmasse, Hypertonie, Hyperreflexie, Klonus und eine extensor-plantare Reaktion (positives Babinski-Zeichen) gekennzeichnet. Darüber hinaus unterscheidet sich die Myopathie von der Neuropathie durch den Erhalt tiefer Sehnenreflexe.

Eine Schwäche des unteren Motoneurontyps kann aus jeder Pathologie der Vorderhornzellen, Spinalnervenwurzeln, Plexus oder peripheren Nerven resultieren. Eine Myelopathie des Brustwirbelsäulenmarks kann zu einer Paraplegie des oberen Motoneurons führen, während eine zervikale Myelopathie zu einer Tetraplegie führen würde. Die oberste dermatomale Ebene des begleitenden Sensibilitätsverlusts kann die Läsion weiter auf das entsprechende Wirbelsäulensegment lokalisieren. Die Myelopathie wird weiter in kompressive und nichtkompressive Myelopathie unterteilt. Ein Beispiel für eine nichtkompressive Myelopathie ist die transversale Myelitis, die teilweise oder vollständig sein kann. Eine kompressive Myelopathie kann durch eine Kompression von außen wie bei einem Wirbelbruch, einer Wirbelmetastasierung oder einem subduralen Abszess oder Hämatom oder von innen bei Erkrankungen wie Syringomyelie oder Hämatomyelie verursacht werden.

Hemiplegie kann aus einer einseitigen Schädigung des Hirnstamms, der inneren Kapsel oder der Großhirnrinde resultieren. Hirnstammläsionen führen zu einer gekreuzten Hemiplegie. Beispielsweise führt eine Läsion der linken Brücke zu einer Schwäche des unteren Motoneurontyps im linken Gesicht und zu einer rechtsseitigen Hemiplegie. Ebenso führt eine Läsion im linken Mittelhirn zu einer linksseitigen okulomotorischen Schwäche mit rechter Hemiparese und rechtsseitiger Gesichtsschwäche vom oberen Motoneurontyp. Diese Zeichenkonstellation wird als Weber-Syndrom bezeichnet. Läsionen oberhalb der Hirnstammhöhe führen zu einer ungekreuzten Hemiplegie. Beispielsweise würde eine Läsion in der linken inneren Kapsel zu einer rechten Hemiplegie und einer Schwäche des oberen Motoneurons im rechten Gesichtsbereich führen. Eine Läsion der linken Kortikalis kann neben einer rechten Hemiparese und einer fazialen Schwäche des oberen Motoneurontyps auch zu einer kortikalen Dysfunktion führen.