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#Neues aus der Industrie
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Diagnose und Behandlung des Patienten mit Herzversagen
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Diese CER-Tätigkeit wird durch EMS-Weltzeitschrift, eine Organisation genehmigt, die vom Weiterbildung-koordinierenbrett für Notärztliche Bemühungen (CECBEMS) beglaubigt wird für 1 CEU
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Zielsetzungen
Listenursachen des systolischen Herzversagens und des diastolischen Herzversagens.
Beschreiben Sie die Pathophysiologie des linken Herzversagens und des rechten Herzversagens.
Identifizierenen Sie die Zeichen und die Symptome des Herzversagens.
Erklären Sie die Behandlung dem Patienten im Herzversagen.
Herzversagen (HF) ist ein allgemeines medizinisches Problem in den Vereinigten Staaten. Es? s, das von ungefähr 5.1 Million Personen, mit mehr als 650.000 neuen Fällen erfahren wurde, bestimmte annually.1? 3, welche die Ausdehnung von HF mit Alter sich erhöht, ist 2 und für Amerikaner über 40 das Lebenszeitrisiko des Entwickelns von HF 20%.4 sie sehr häufig unter schwarzen Männern und wenigen häufig in weißem women.5 auftritt
HF die Primärdiagnose in mehr, als Million Jahrbuch US-Krankenhaus admissions.1 Patienten für HF sind gefährdet für rehospitalization zugelassen wird, mit einem einmonatigen all-verursachen Sie Wiederzulassungrate von ungefähr 24% und eine Sechsmonatsrate, die als 50%.6 größer ist? 8
Es gab 60.341 Todesfälle vom Herzversagen in US 2012, für das das letzte Jahr Daten available.9 sind, das ist, dass in kardiovaskulärer Krankheit 2012 (die führende Todesursache in den US die Jahr) 782.985 Personen tötete, wir kann feststellen, dass 7.7% aller kardiovaskulären Todesfälle in 2012 von HF.9, während Überlebensrate für Personen mit HF verbessert hat, die absoluten Sterbeziffern für HF sind ungefähr 50% innerhalb fünf Jahre diagnosis.3, 10 waren
Dieser Monat? Welt-CER-Artikel s-EMS benutzt drei Falldrehbücher, um die Auswertung und die prehospital Behandlung des Patienten mit HF zu erforschen. Diese Fälle erforschen den klinischen Zusammenhang aller Elemente der Geschichte und der klinischen Prüfung, um a zu bilden? große Abbildung? Verständnis des Ereignisses und bespricht auch die passende Behandlung dem Patienten mit chronischer und akuter HF in der prehospital Einstellung.
Pathophysiologie
Herzversagen ist die Unfähigkeit des Herzens, ausreichende Herzleistung zu produzieren, um den Übergießen- und Oxydationanforderungen des Körpers zu genügen? s-Gewebe. Es ist ein kompliziertes klinisches Syndrom, das aus irgendwie strukturellem sich ergeben kann, oder Funktionsherzstörung, der die Fähigkeit des Ventrikels hindert zu füllen oder Blut auszustoßen, mit dem Ergebnis verringerten Herzoutput.5 dort zwei Mechanismen mit sind, durch die HF auftreten kann:
Systolische Funktionsstörung, das Resultat der gehinderten zusammenziehbaren Herzfunktion; oder
Diastolische Funktionsstörung, das Resultat des anormalen Herzentspannung, Steifheit oder Füllen.
Systolisches Herzversagen
Im systolischen Herzversagen (SHF), hat das Herz zusammenziehbare Funktion, mit dem Ergebnis einer verringerten Kolbenverdrängung (SV) und Herzleistung (Co) und folgender niedriger Blutdruck gehindert. Patienten mit SHF haben auch einen verringerten Ausstoßenbruch (E-F). Das E-F ist der Prozentsatz des Bluts gepumpt aus dem Ventrikel mit jedem Herzschlag heraus. Ein gesunder Erwachsener würde erwartet, einen Ausstoßenbruch zwischen 50% zu haben? 75%. Ein Patient mit einem E-F kleiner als oder Gleichgestelltes bis 40% wird gesagt, um HF.5 zu haben
Einige Faktoren können zu gehinderte myokardiale zusammenziehbare Funktion führen. Akute myokardiale Infarktbildung (AMI) kann zu gehinderte Zusammenziehbarkeit akut führen, da infarcted Myocardium erheblich schwächer als gesundes Myocardium ist. Nach einem AMI hat das geschrammte, umgestaltete Kammermyocardium weniger zusammenziehbare Kraft als gesundes Myocardium. Geweiteter Cardiomyopathy kann aus vielen Ätiologie, einschließlich chronischen Bluthochdruck resultieren.
Chronisch erhöhter Blutdruck dehnt aus und weitet das Kammergewebe und bildet ihn schwächer. Valvular Krankheit und erfolglose Herzventile können die rückläufige Bewegung des Bluts während der Systole, mit dem Ergebnis verringerten SV erlauben. Zusätzlich können fehlerhafte Herzventile (wie die Aorten- und halbmondförmigen Lungenventile) die Vorwärtsbewegung des Bluts, mit dem Ergebnis verringerten SV sowie erhöhten intraventrikulären Druck behindern, die weitere Probleme wie cardiomyopathies.11 verursachen kann
Diastolisches Herzversagen
Im diastolischen Herzversagen (DHF), kann die Ventrikelwand nicht, mit dem Ergebnis der unzulänglichen Kammerfüllung während der Diastole und einer folgenden Abnahme an SV und an Co. ausreichend sich entspannen. Die unzulängliche Kammerfüllung tritt resultierend aus einem Versteifen der Kammerwand auf, die das normale Kammerentspannung verhindert, das während der Diastole auftritt. Zahlreiche Ätiologie können zu versteifende die Kammerwand führen. Chronischer Bluthochdruck kann Kammerhypertrophie ergeben, während der Ventrikel chronisch gegen einen erhöhten Körperblutdruck und ein erhöhtes afterload drückt. Im Amyloidosis wird Protein in der Kammerwand niedergelegt und veranlaßt es sich zu versteifen. Patienten mit DHF erleiden nicht eine markierte Abnahme an ihrem EF.5
Ems-Perspektiven
Diese Mechanismen sind gewöhnlich nicht zum prehospital Versorger offensichtlich, der einen Patienten im Feld handhabt. Von einer EMS-Perspektive ist es praktischeres sinnvoll, sich Herzversagen über die Konzepte recht-mit Seiten versehener HF gegen link-mit Seiten versehene HF zu nähern, die klinisch unterscheidend und zu EMS offensichtlich sind.
Recht-Mit Seiten versehenes Herzversagen
Recht-mit Seiten versehenes Herzversagen (RSHF) tritt auf, wenn der rechte Ventrikel ausreichende Co nicht mehr beibehalten und Blut effektiv vorwärts verschieben kann. Dieses kann resultierend aus SHF-oder DHF Mechanismen auftreten. Infolgedessen unterstützt Blut und Druck in die Vena Cava. Erhöhter Druck in der überlegenen Vena Cava überträgt zu den Jugularadern und führt zu venösen Jugulardistension (JVD). Der erhöhte Druck, der hinunter die minderwertige Vena Cava reist, führt zu klinische Prüfungentdeckungen wie Hepatomegalie, Bauchwassersucht und Zusatz (Pedal) Ödem.
Link-Mit Seiten versehenes Herzversagen
Link-mit Seiten versehenes Herzversagen (LSHF) tritt auf, wenn der linke Ventrikel ausreichende Co nicht mehr beibehalten und Blut effektiv vorwärts verschieben kann. Wie mit RSHF, kann dieses resultierend aus SHF-oder DHF Mechanismen auftreten. Blut und Druck unterstützt dann in die Lungenzirkulation und führt zu erhöhten haarartigen Druck, haarartige Ausdehnung und Ansammlung. Erhöhte Kapillare drückt Resultat im Lecken der Flüssigkeit von den Kapillaren in die umgebenden Gewebe, mit dem Ergebnis der flüssigen Anhäufung (Ödem). Linkes unbehandeltes, dieses führt zu Lungenödem und congestive Herzversagen. Rales oder Knisterne, sind der Stempel finden verbunden mit LSHF. Das Lungenödem, das in LSHF vorhanden ist, tritt aus den gleichen physiologischen Gründen wie die Bauchwassersucht und das Zusatzödem von RSHF auf. Linkes ungeprüftes, linkes Herzversagen führt zu rechtes Herzversagen, wie Druck durch den Lungenvasculature und in den rechten Ventrikel unterstützt.
Fall #1
Es? s 1152 Stunden. Sie und Ihr Partner werden an einer Wohnadresse in einer Ruhestandgemeinschaft für ein geduldiges Klagen der Schwäche ausgeliefert. Ein 66 Einjahresbeleibter Mann stellt bewusstes und Alarm Person, Platz, Zeit und Ereignis dar; sitzend aufrecht auf seiner Couch, beschwert sich er von der Dyspnoe, von der Übelkeit und von der Schwäche mit Anstrengung. Vor er dass sagt, er zuerst diese Symptome ungefähr zwei Wochen und die beachtete? sie scheint, schlechteres tägliches langsam zu erhalten.? Heute der Patient erfahren? die schlechteste Schwäche I? VE schon geglaubt? Ich überschritt fast heraus? beim von einem Markt nach Hause um die Ecke gehen. Er sagt, dass seine Symptome sind? nicht das selbe wie mein COPD, wenn er Schlechtes erhält? so er doesn? t denken es? s das.
Während im Ruhezustand auf seiner Couch, verweigert er jeden möglichen Schmerz in der Brust, Druck oder Unannehmlichkeit. Er verweigert auch jede Schwierigkeitsatmung, Schwäche, Übelkeit, Abdominal- oder rückseitigen Schmerz, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen. ? Alle sie geht solange I weg? stillstehendes m? er sagt. Seine Frau, die auf der Szene anwesend ist, addiert, dass der Patient ermüdet worden ist, der nicht für ihn normal ist, und ist Klagen der Abdominal- Schmerz über den gleichen Zeitraum wie seine Symptome gewesen. Dieses hörend, fügt der Patient hinzu? Oh yeah mein Bauch? s, das verletzend und größer erhalten gewesen wird? es? schwellendes s. Haben Sie so meine Beine und Skrotum, aber das? s nicht was? s, das jetzt mich. stört?
Der Patient hat eine medizinische Geschichte, die für COPD und Bluthochdruck bedeutend ist, und er ist ein 102 Verpackenjahr Raucher. Seine Medikationen schließen ein Combivent (Albuterol/ipratropium) MDI und lisinopril mit ein. Er hat keine bekannten Drogeallergien. Ihre klinische Prüfung deckt venösen Jugulardistension, bilaterales untereres Ödem der Extremität 2+ von den Knien zu den Füßen, sakrales Ödem und Haut auf, die warm trocken ist, Latten- und.
Auskultation seiner Lungen deckt geringfügiges ausatmendes wheezing auf allen Gebieten, mit guter Luftbewegung auf. Sie merken sein Abdomen werden gedehnt und seine Leber ist offensichtlich und groß, und er berichtet über die Schmerz mit Abtasten. Wenn Sie auf seine Leber bedrängen, wird sein JVD ausgeprägter. Seine lebenswichtigen Zeichen sind: Stunde, 72/min. und Regular; BP, 152/90 mm Hg; Eisenbahn, 22/min. mit gutem Gezeiten- Volumen; SpO2, 90% auf Raumluft; EtCO2, 34 mm Hg mit einem sehr geringfügigen? Haifischflosse? Wellenformmorphologie. Ein 12 Blei ECG deckt einen Kurverhythmus mit dominierendem R-wellenartig bewegt in V1 und in V2 auf, vorstehend S-bewegt in V5 und in V6 wellenartig, und erhöhter Umfang von P-bewegen in Blei II. wellenartig.
Was ist Ihre beste Vermutung hinsichtlich der Ätiologie des Patienten? s-Dyspnoe, Schwäche und Übelkeit mit Anstrengung? Welche Geschichte und klinischen Prüfungentdeckungen helfen Ihnen, Ihre differenziale Diagnose zu verengen? Wie würden Sie diesen Patienten behandeln?
Diskussion
Dieser Patient zeigt die Geschichte und klinischen die Prüfungentdeckungen, die von recht-mit Seiten versehenem Herzversagen charakteristisch sind. Es ist das Resultat seines COPD, eine Bedingung höchstwahrscheinlich, die Herz pulmonale bezeichnet wird. COPD ergibt Lungenbluthochdruck, der einen Widerstand zum Blut durchfließen die Lungenkapillaren verursacht. Druck unterstützt dann in den rechten Ventrikel, entweder mit dem Ergebnis der Kammerhypertrophie oder der Ausdehnung. Während der rechte Ventrikel betroffen wird, unterstützt Druck weiter in und weitet das rechte Atrium und unterstützt schließlich in das venöse System außerdem.
Es gibt drei Äusserungen der Volumenüberlastung bei Patienten mit HF: Zusatzödem und erhöhter venöser Druck bei Patienten mit RHF und Lungenansammlung bei Patienten mit LHF. Der Patient, falls #1 diese ersten zwei Äusserungen aufweist. Seine JVD und vergrößerte Leber sind das Resultat des erhöhten venösen vorhandenen Drucks, als der geschwächte rechte Ventrikel Blut nicht vorwärts verschieben kann. Er weist auch einen hepatojugular Rückfluß auf, der als Schlagwelle in der Jugularader sichtbar ist, wenn die Leber, engorged mit Blut und Druck, fest palpated. Zusätzlich beschrieb der Patient etwas Abdominal- Schmerz des oberen rechten Quadranten, die mit Hepatomegalie in RHF allgemein sind. Der Patient stellt auch Zusatzödem aus. Wir würden nicht erwarten, sakrales Ödem bei diesem Patienten zu finden, da er normalerweise ambulatorisch ist und sakrales Ödem bei Patienten allgemeiner ist, die bettlässig sind.
Der Patient? s-Dyspnoe, Übelkeit und Schwäche mit Anstrengung sind von chronischem und verschlechternRHF charakteristisch. Dieses tritt wie ein direktes Resultat der Unfähigkeit des kranken rechten Ventrikels, Herzleistung während der Zeiträume der hoher Nachfrage zu erhöhen auf. Tägliche Tätigkeiten wie Gehen und Arbeiten schwierig geworden.
Dort sind viele Risikofaktoren für Herzversagen bei diesem Patienten anwesend? s-medizinische und Sozialgeschichte. Er ist ein schwerer Lebenszeitraucher gewesen und COPD hat und ihn gesetzt gefährdet für Herz pulmonale. Zusätzlich ist er beleibt und hat eine Geschichte des Bluthochdrucks.
Das 12 Blei ECG eines Patienten mit Herz pulmonale kann die Entdeckungen aufweisen, die die Krankheit andeutend sind. Diese schließen rechten Bündelniederlassungsblock, rechte Mittellinienabweichung und Zeichen der rechten Kammerhypertrophie (RVH) und der rechten das Atrium betreffenden Vergrößerung ein. Die ECG Entdeckungen, die von RVH charakteristisch sind, umfassen eine rechte Mittellinienabweichung von 90 Plusgrad, dominierend R-bewegen Sie in V1 und in V2 (mehr als 7 Millimeter hoch) wellenartig, und vorstehend S-bewegt in V5 und in V6 wellenartig (mehr als 7 Millimeter hoch). Beweis der rechten das Atrium betreffenden Vergrößerung umfaßt größer, als 2.5 Millimeter Zunahme des Umfanges von in Bleiarten II, III P-wellenartig bewegen und aVF.14, 15 andere Herzrhythmen, die mit Herz pulmonale verbunden sind, wandernden das Atrium betreffenden Schrittmacher und multifocal das Atrium betreffende Tachykardie einschließen.
Die prehospital Behandlung des Patienten mit rechtem Herzversagen und Herz pulmonale zentriert auf einigen Zielen:
Gewährleistung von Flugliniendurchgängigkeit;
Gewährleistung der ausreichenden Oxydation und der Ventilation;
Festsetzen für STEMI und Überwachung des Herzrhythmus;
Erhalten des intravenösen Zutritts;
Verringerung des Lungenarteriendrucks (rechtes Kammerafterload verringernd);
Verbessern der rechten Kammerzusammenziehbarkeit.
Einschätzung der Fluglinie, der Verwaltung des zusätzlichen Sauerstoffes und der unterstützten Ventilation über Beutelventil Schablone oder CPAP sollte bei allen Patienten mit HF routinemäßig sein, wenn sie angezeigt wird. Die Herzversagen-Gesellschaft 2010 der Amerika-Richtlinien geben an, dass Routineverwaltung des zusätzlichen Sauerstoffes in Ermangelung der Hypoxie nicht recommended.16 ist Verwaltung, das des zusätzlichen Sauerstoffes empfohlen wird, wenn Hypoxie anwesend ist. Verwaltung des zusätzlichen Sauerstoffes ergibt eine Verkleinerung im Lungenarteriendruck, da die Korrektur von Hypoxie jede hypoxic Gefäßverengung aufhebt, die aufgetreten ist.
Für die Patienten, die Hypotonie mit RHF und Herz pulmonale erfahren, kann Rechtkammerzusammenziehbarkeit mit der Verwaltung eines inotropic Mittels wie Dopamin oder Dobutamin erhöht werden. Dopamin, an den Zwischendosen (3? 10 mcg/kg/min.), ist ein adrenergischer Agonist des Empfängers beta-1 und fördert Norepinephrinfreigabe. Dieses ergibt erhöhte Herzzusammenziehbarkeit und chronotropy, erhöhte Co und milde Zunahmen des Körpergefäßwiderstands (SVR). An der höheren Infusion veranschlägt (10? 20 mcg/kg/min.), starke Gefäßverengung tritt zweitens zum adrenergischen Empfänger alpha-1 Agonism auf. Dobutamin ist ein beta-1 und adrenergischer des Empfängers -2 Agonist mit den sehr milden Effekten und bietet die gewünschten Zunahmen inotrophy (Alpha und Betaeffekte) ohne die nicht wünschenswerten Zunahmen SVR an (Alphaeffekte). Dosen bis zur 15 mcg/kg/min. Zunahme-Herzzusammenziehbarkeit, ohne SVR.17 groß zu beeinflussen
Der Patient, falls #1 nicht konkurrenzfähiges prehospital Management erfordert. Diskutierbar mit einer Geschichte von COPD und von SpO2 von 90% auf Raumluft, sollte er nicht ausgeübter zusätzlicher Sauerstoff sein wegen der Gefahren, die in das Geben das zu den chronischen CO2-Haltern mit einbezogen werden. Ebenso mit einem Blutdruck von 152/90, fordert er nicht Blutdruckunterstützung mit einem inotropic Mittel. Dieser Patient sollte auf den Herzmonitor gesetzt werden und ein 12 Blei ECG haben durchgeführt. Intravenöser Zugang sollte erreicht werden und keine flüssige Verwaltung zur Verfügung gestellt werden. Zusätzlich können eine atmenbehandlung mit nebulized Bronchodilators und/oder ein anticholinergisches betrachtet werden, da er eine Geschichte von COPD, geringfügiges wheezing auf allen Lungenflügelgebieten und Geschenke mit einem geringfügigen hat? Haifischflosse? Wellenform auf capnography. Er sollte in eine Position des Komforts gelegt werden und zu einer Notabteilung für Auswertung auf dem Weg überwacht werden.
Fall #2
Es? s 0530 Stunden. Sie und Ihr Partner werden an einer Wohnadresse für einen Patienten mit der Schwierigkeitsatmung ausgeliefert. Eine 56 Einjahresfrau stellt bewusstes, Alarm- und orientiert Person, Platz, Zeit und Ereignis dar. Sie sitzt aufrecht in einem Stuhl in der offensichtlichen Atmungsbedrängnis und sagt? Meine Atmung ist. wirklich schlecht? Sie merken von der Tür, dass sie tripoding, unter Verwendung der zusätzlichen Muskeln, um zu atmen und haben Lattenhaut.
Ihre Schwierigkeitsatmung begann um ungefähr 1700 gestern Nachmittag, und sie auch die diese Reports sie erfuhr? etwas Druck mitten in meinem Kasten.? Gestern Abend war sie nicht imstande zu schlafen flach liegend und musste Kissen prop benutzen oben? so ich didn? t glauben, wie ich. erstickend war? Schließlich gab sie oben versuchen zu schlafen und zog auf ihren Wohnzimmerstuhl um. Sie die Atmung, die während der Nacht und sie schlechter erhalten wurde, war nicht imstande aufzustehen, um das Badezimmer heute morgen zu benutzen, also benannte sie 9-1-1. Sie erklärt Ihnen? Ich kann? t atmen, wenn ich versuche aufzustehen und zu gehen, und ich glaube, wie ich heraus überschreiten werde.?
Der Patient verweigert alle der Synkope, Abdominal- oder rückseitigen Schmerz des Schmerzes in der Brust, der Übelkeit, der Schwäche, der Übelkeit oder des Erbrechens. Vor ihre letzte medizinische Geschichte umfaßt Bluthochdruck und eine myokardiale Infarktbildung drei Jahren mit stent Platzierung in ihrer linken Koronararterie. Ihre Medikationen schließen ASA mit ein, Nitroglyzerin, wie gebraucht, Bumex, enalapril und Verapamil. Sie hat keine bekannten Drogeallergien. Ihre klinische Prüfung deckt rales auf den mittleren und oberen Lungenflügelgebieten, ohne Luftbewegung zu den Lungenflügelunterseiten bilateral auf. Ihre Haut ist kühl etwas diaphoretic, Latten- und. JVD ist anwesend, aber es gibt kein Zusatzödem. Ihre lebenswichtigen Zeichen sind: Stunde, 102/min. und Regular; BP, 230/110 mm Hg; Eisenbahn, 26/min. mit gutem Gezeiten- Volumen; SpO2, 84% auf Raumluft; EtCO2, 56 mm Hg mit einer normalen Wellenform. Ein 12 Blei ECG deckt Kurvetachykardie mit Str.-Segment Aufzug von 2 auf? 3 Millimeter in den Bleiarten V4, V5 und V6.
Was ist Ihre beste Vermutung hinsichtlich der Ätiologie des Patienten? s-Dyspnoe, Schwäche und Übelkeit mit Anstrengung? Welche Geschichte und klinischen Prüfungentdeckungen helfen Ihnen, Ihre differenziale Diagnose zu verengen? Wie würden Sie diesen Patienten behandeln?
Diskussion
Dieser Patient ist ein klassisches Beispiel des link-mit Seiten versehenen Herzversagens, das zu AMI zweitens ist. Als solches können wir sie als systolisches Herzversagen vermutlich, habend einstufen, obwohl das nicht unsere Managementannäherung ändert. Rückruf vom Fall #1 die drei Äusserungen der Volumenüberlastung bei Patienten mit HF: Zusatzödem und erhöhter venöser Druck bei Patienten mit RHF und Lungenansammlung bei Patienten mit LHF. Dieser Patient stellt das Lungenödem aus, das von LVHF charakteristisch ist. Dieses Ödem oder Ansammlung, ist, was das congestive Herzversagen des Ausdruckes (CHF) verursacht. CHF kann aus LHF (Lungenansammlung) sowie RHF (hepatische Ansammlung) resultieren. Ihr linker Ventrikel, bereits geschwächt von einem vorhergehenden MI und mit einem entwickelnden AMI jetzt geschwächt, kann Blut vorwärts im kardiovaskulären System, mit dem Ergebnis einer Unterstützung des Bluts und des Drucks nicht durch das linke Atrium ausreichend pumpen und in die Lungenzirkulation. Erhöhte Lungenkapillare drückt Kraftflüssigkeit aus dem Vasculature heraus und in die zwischenräumlichen Räume und in die Alveolen der Lungen, mit dem Ergebnis des Lungenödems.
Der Patient weist viele der klassischen Zeichen und der Symptome von CHF, einschließlich orthopnea (die Schwierigkeit, die beim Lügen nachlässig atmet), paroxysmale nächtliche Dyspnoe (die Schwierigkeit, die nachts atmet) und das Sitzen in einer aufrechten Position auf. Aufrecht sitzen lässt Schwerkraft das Ödem an den Unterseiten der Lungen vereinigen und vereinigen und lässt optimale (die Umstände betrachtend) Ventilation des Alveole- und Gasaustausches zu. Dieser Patient stellte auch sich mit JVD auf klinischer Prüfung aber keinem Zusatz- oder sakralen Ödem dar. JVD ist nicht eine seltene Einschätzung, die bei Patienten mit LHF und Lungenödem findet, da der erhöhte haarartige Lungendruck zu erhöhten Druck auf der rechten Seite des Herzens außerdem führt. JVD tritt schnell bei Patienten mit erhöhtem recht-mit Seiten versehenem das Atrium betreffendem und Kammerdruck auf. Pedal und sakrales Ödem dauern länger, um sich zu entwickeln.
Merken Sie, dass sie Bumex, ein diuretisches und enalapril, ein AS-Hemmnis, beide, die allgemein für Festlichkeitbluthochdruck vorgeschrieben werden und Herzversagen nimmt.
Das 12 Blei ECG erwarb in diesem Fall Hilfen beim Verständnis des Mechanismus dieses Patienten? s CHF; akute myokardiale Infarktbildung. Die prehospital Behandlung des Patienten mit linkem Herzversagen zentriert auf einigen Zielen: Gewährleistung von Flugliniendurchgängigkeit;
Gewährleistung der ausreichenden Oxydation und der Ventilation;
Den Patienten aufrecht sitzen;
Festsetzen für STEMI und Überwachung des Herzrhythmus;
Erhalten des intravenösen Zutritts;
Diuretische Therapie;
Gefäßerweiternde Therapie.
Der Patient ist, in der offensichtlichen gemäßigt-zu-strengen Atmungsbedrängnis aber noch ausreichend in lüften und bildet sie einen vollkommenen Anwärter für CPAP. Ideal konnte CPAP mit titriertem Sauerstoff an einem FiO2 ausgeübt werden, das genügend ist, Hypoxie aber nicht overoxygenate zu beheben. CPAP verringert die Notwendigkeit an der Intubation und verbessert Atmungsparameter wie Puls, Dyspnoe, Hyperkapnie und Azidose bei Patienten mit CHF.18, das der erhöhte Flugliniendruck durch CPAP verursachte, drückt wirklich freie Flüssigkeit von den alveolaren und zwischenräumlichen Räumen zurück in den Lungenvasculature, behebt Lungenödem und verbessert Ventilation. Patienten im Atmungsausfall, wie durch unzulängliche Atmungsrate oder Gezeiten- Volumen und Patienten in der strengen Atmungsbedrängnis mit Kontraindikationen zu CPAP bewiesen sollten mit einem BVM intubated und gelüftet werden oder auf künstliche Bewetterung gesetzt werden, wenn vorhanden. Positiver Ende-ausatmender Druck (BLICK) verbessert Oxydation und sollte zu allem intubated patients.11 ausgeübt werden
Patienten mit Herzversagen- und Flüssigkeitsvolumenüberlastung profitieren von der Verwaltung eines gefäßerweiternden Nervs wie Nitroglyzerin. Das Nitroglyzerin, das diuretischer Therapie hinzugefügt wird, kann zu sogar schnelle Verbesserung von Lungenedema.5, 16 Nitrate IV führen wie Nitroglyzerin, oder nesiritide werden in der Krankenhausumwelt aber nicht gewöhnlich vorhanden für prehospital Sorgfaltversorger bevorzugt. Sublingual Nitroglyzerin, wenn nicht so flink oder einfach, als IV zu titrieren, ist wirkungsvolle Mittel des Erzielens von Vasodilation. Vasodilation ist ein Nutzen zum Patienten in der flüssigen Volumenüberlastung, da es venöse Kapazitanz erhöht und Vorspannung und abnehmende Nettoarbeitsbelastung des Herzens, sowie das Gewähren für eine flüssige Verschiebung von den Alveolen und des zwischenräumlichen Lungenflügel, raumes in den Vasculature verringert, besonders wenn Sie mit CPAP kombiniert werden.
Während es keine nationalen Richtlinien für die SL-Verwaltung des Nitroglyzerins bei Patienten mit CHF gibt, können wir die dosierenrichtlinien für IV Nitroglyzerin betrachten und sie der prehospital Umwelt und SL-Verwaltung anpassen. Nitroglyzerin IV wird häufig an einer Anfangsdosis von 5 ausgeübt? 10 Magnetkardiogramm/min. und der Stufensprünge von 5 erhöht? 10 Magnetkardiogramm/Min. jede 3? 5 Minuten wie erforderlich und zugelassen, mit einer maximalen Dosis von ungefähr 200 Magnetkardiogramm/von Min. Eine typische Dosis 400 Magnetkardiogramm-(0.4 mg) des SL-Nitroglyzerins benutzt in der prehospital Umwelt, ausgeübt alle fünf Minuten, würde heraus zu 80 Magnetkardiogramm/zu Min., gut unterhalb der maximalen Dosis entsprechen, die für IV Nitroglyzerin betrachtet wurde. Zusätzlich ist die Lebenskraft des SL-Nitroglyzerins zum first-pass Metabolismus verringertes Sekundär.
Patienten mit den systolischen Blutdrucken, die als 150 größer sind, können ausgeübtes Magnetkardiogramm 800 (2 x 0.4 mg-Dosen) des Nitroglyzerins sein alle fünf Minuten. Unabhängig davon die ausgeübte Dosis, werten Sie den Patienten aus? s-Blutdruck nach jeder Verwaltung, als Hypotonie ist eine mögliche und nicht wünschenswerte Nebenwirkung. Zusätzlich können männliche Patienten der Frage über den Gebrauch der aufrichtbaren Funktionsstörungmedikationen innerhalb der vorhergehenden 24 Stunden, als begleitender Nitroglyzeringebrauch profunde Hypotonie ergeben.
Patienten in LVHF werden normalerweise Volumen-überbelastet und Verkleinerung dieses intravascular Volumens fordern, Lungenödem zu verringern. Gegenwärtige Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit akutem decompensated Herzversagen mit Beweis der Volumenüberlastung, unabhängig davon Ätiologie, mit intravenösem Diuretics als Teil ihres Anfangsmanagements, Niveau von Beweis Kategorie B (Nitrate in diesem Drehbuch sind Beweis Kategorie A), .5 behandelt werden, sind 16 ausgeschlossen von dieser Behandlung Patienten mit Hypotonie oder cardiogenic Schlag. Schleife Diuretics sind die allgemeinsten Medikationen, die im Herzversagen ausgeübt werden, und das Common, das Dosen beginnt, umfassen: 11
Furosemide, 40 mg IV
Bumetanide, 1 mg IV
Torsemide, 10? 20 mg IV
Der Gebrauch von Diuretics in der Behandlung des Herzversagens ist eine laufende Debatte in der akademischen Literatur, wenn viele medizinischen Direktoren EMS entscheiden, die Praxis von ihren prehospital Protokollen zu entfernen. Eine neue Studie fand, dass in der prehospital Einstellung, Furosemide häufig zu den Patienten ausgeübt wurde, in denen seinen Gebrauch als nicht angebracht galt. Zusätzlich war sie? nicht ungewöhnlich? ausgeübt zu den Patienten in den klinischen Situationen, in denen es möglicherweise harmful.12 als immer angesehen wurde, folgen Sie Ihren lokalen Protokollen.
Spezifische Behandlung für den Patienten, falls #2 Sauerstoffverwaltung und Fluglinienunterstützung mit CPAP einschließen würde, wie sie im Moderate zur strengen Bedrängnis ist und keine Kontraindikationen für den Gebrauch CPAP hat. Beschaffen Sie Zugang IV und üben Sie 0.4 mg Nitroglyzerin jede 3 aus? 5 Minuten beim Beibehalten eines Blutdruckes von 90 mindestens? 100 mm Hg systolisch. Nitroglyzerinverwaltung hilft nicht nur, den Patienten zu behandeln? s-Lungenödem aber behandelt auch das aktive STEMI, das es verursachte. Als solches geben Sie dem Patienten 324 mg von aspirin und transportieren Sie sie zu einer STEMI Mitte. IV diuretisch wie Furosemide können auch ausgeübt werden, um die flüssige Volumenüberlastung zu beheben.
Fall #3
Sie? Re ausgeliefert an einer Wohnadresse für eine unbewusste Person. Nach Ankunft finden Sie, dass ein 72 Einjahresmann in einem Stuhl stürzte, unempfänglich und im Atmungsausfall. Der Patient? s-Frau sagt, dass er aus Bett heraus gestern Abend an ungefähr 2300 aufstand? weil er nicht Brunnen glaubte und atmender seiner störte ihn.? Vor sie wachte heute morgen ungefähr 10 Minuten auf, gefunden ihm als beschriebenes und sofort benanntes 9-1-1. Sie sagt, dass er nur von der Schwierigkeitsatmung sich beschwerte. Er hat eine Geschichte von zwei myokardialen Infarktbildungen mit drei stent Platzierungen, CHF, das Atrium betreffender Faserung, Bluthochdruck und Art I Diabetes. Seine Medikationen schließen ASA mit ein, Nitroglyzerin, wie gebraucht, Lasix, diltiazem, dofetilide, Coumadin und Insulin. Er hat keine bekannten Drogeallergien.
Ihre klinische Prüfung deckt Zusatz- und sakrales Ödem, JVD, rales auf allen Lungenflügelgebieten mit wenig Luftbewegung bilateral und kalte, diaphoretic, cyanotic Haut auf. Seine lebenswichtigen Zeichen sind: Stunde, 96/min. und Irregular; BP, 70/palp. ; Eisenbahn, 8/min. und flaches; SpO2, 68% auf Raumluft. Ein 12 Blei ECG deckt das Atrium betreffende Faserung mit einem linken Bündelniederlassungsblock und übereinstimmenden Str.-Segment Tiefstand im Blei V3 auf.
Diskussion
Der Patient, falls #3 in decompensated cardiogenic Schlag mit Lungenödem sich darstellt und sofortig Intervention erfordert. Die prehospital Behandlung des Patienten mit cardiogenic Schlag und Lungenödem zentriert auf den folgenden Zielen:
Gewährleistung von Flugliniendurchgängigkeit;
Gewährleistung der ausreichenden Oxydation und der Ventilation;
Festsetzen für STEMI und Überwachung des Herzrhythmus;
Den intravenösen Zutritt, flüssiges Volumen ausübend erhalten;
Korrektur von Hypotonie mit den inotropic oder vasopressor Medikationen.
Er ist offenbar im Atmungsausfall, und die und seine Unbewusstheit sind Kontraindikationen für den Gebrauch CPAP. Dieser Patient fordert sofortige BLS Fluglinienmanöver, die Einfügung eines BLS Fluglinienanhangs und BVM Ventilation mit Sauerstoff 100% bei 15 LPM in der Vorbereitung für endotracheal Intubation. Der positive Druck, der über BVM Ventilation erzeugt wird, wenn ein BLICK-Ventil angebracht ist, hat den gleichen Effekt wie CPAP hinsichtlich des Fahrens der Flüssigkeit von den Alveolen und des zwischenräumlichen Lungenflügelraumes zurück in den Lungenvasculature.
Die Verwaltung des Nitroglyzerins ist nicht eine Wahl bei diesem Patienten wegen seiner profunden Hypotonie. Dieser Patient hat ein Pumpenproblem und also sollte ausgeübt werden IV flüssig und ein inotropic oder vasopressor Mittel, das benutzt wird, um den Blutdruck zu erhöhen und Endeorgan Übergießen und Geistesstatus zu verbessern.
Dobutamin wird häufig benutzt, um strenge und refraktäre HF und cardiogenic Schlag, 13 zwar zu behandeln es? s nicht immer vorhanden in der prehospital Umwelt. Norepinephrin (Levophed) ist mit einigen inotropic Eigenschaften und wenn vorhanden, starkes vasopressor kann bei Patienten mit strengem cardiogenic Schlag betrachtet werden. Dopamin, diskutierbar allgemeinste inotropic oder vasopressor verwendet worden in der prehospital Umwelt, kann auch benutzt werden. Dopamin ist jedoch nicht notwendigerweise? besser? als Dobutamin oder norepinepherine. Während die Wirksamkeit des Dopamins über Norepinephrin unklar ist, schlägt etwas Beweis vor, dass Resultate mit norepinephrine.14 besser sein können
Unabhängig davon das vasopressor oder inotropic benutzte Mittel, titrieren Sie es, um einen Blutdruck zu erzielen, den Endeorgan Übergießen sicherstellt und eine Blutdruckreserve verursacht. Das Hauptgewicht bei Patienten im cardiogenic Schlag, von der EMS-Perspektive, stellt ausreichende Ventilation und die Oxydation sicher und übt vasopressors aus, um Endeorgan Übergießen und schnellen Transport zu einem Krankenhaus für endgültigere Sorgfalt sicherzustellen.
Tabelle 1: Risiko-Faktoren für Herzversagen
Bluthochdruck
Metabolisches Syndrom
Zigarettenrauchen
Valvular Herzkrankheit
Diabetes mellitus
Koronararterienleiden/Atherosclerose
Korpulenz
Tabelle 2: Kategorien von Diuretics benutzt, um Herzversagen zu behandeln
SchleifeDiuretics
Furosemide (Lasix)
Bumetanide (Bumex, Burinex)
Etacrynic Säure (ethacrynic Säure, Edecrin)
Torasemide (torsemide)
Thiazides
Hydrochorothiazide (HCTZ)
Kalium-Kaum Diuretics
Spironolactone (Aldactone)
Amilorid (Midamor)
Trimterene ((Dyrenium)
Zusammenfassung
Patienten im Herzversagen können auf einem breiten klinischen und hemodynamic Spektrum von den scheinbar kleinen Beanstandungen und von den beständigen lebenswichtigen Zeichen decompensated kariogenem Schlag sich darstellen. Anerkennung der Zeichen und der Symptome, die nach rechts gegen link-mit Seiten versehene HF begleiten, kann im Verständnis des zugrunde liegenden Probleme und der Behandlung helfen, die erfordert werden. Unabhängig davon den Mechanismus von HF, sind die Behandlungziele für alle Patienten ähnlich:
Gewährleistung von Flugliniendurchgängigkeit;
Gewährleistung der ausreichenden Oxydation und der Ventilation;
Festsetzen für STEMI und Überwachung des Herzrhythmus;
Erhalten des intravenösen Zutritts;
Korrektur von Hypotonie mit den inotropic oder vasopressor Medikationen.