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AI hilft Zahnversicherern bei der Suche nach Verschwendung und Betrug in Röntgenbildern

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Die Lösungen von Pearl für künstliche Intelligenz ersetzen die bestehenden Automatisierungsprozesse, so dass die Zahnversicherer dank Computer-Vision und Techniken des maschinellen Lernens Röntgenbilder überprüfen und Betrug, Verschwendung und Missbrauch aufdecken können, so das Unternehmen

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Im Rahmen von Pilotprojekten mit mehreren nationalen Zahnversicherern haben Pearl Claims Approval und Pearl Protect zusätzlich zu den von der National Health Care Anti-Fraud Association geschätzten 12,5 Milliarden Dollar Zahnversicherungsbetrug im Wert von 3 bis 6 Milliarden Dollar festgestellt.

Pearl sagt, dass seine Ergebnisse darauf hindeuten, dass von den 250 Milliarden Dollar, die jährlich in den Vereinigten Staaten für die zahnärztliche Versorgung ausgegeben werden, bis zu 7% durch Zahnbetrug und -missbrauch verloren gehen, was einen Anstieg von 2% gegenüber früheren Schätzungen darstellt. Auch Pearl wurde gefunden:

Ein Anbieter verwendete dasselbe zahnlose Panoramabild, um die Versicherungsgenehmigungen für teuren Zahnersatz für fast 40 Patienten zu erhalten.

Ein Anbieter hat die Vollmundröntgenbilder desselben Patienten 18 Mal eingereicht, um mehr Arbeit zu leisten und die Genehmigung der Versicherung erneut einzuholen.

Mehrere Anbieter haben die gleichen Röntgenaufnahmen verwendet, um Versicherungsgenehmigungen für Patienten unterschiedlichen Alters zu erhalten, was Pearl als ziemlich eklatanten Betrug bezeichnet, der unentdeckt blieb.

"Jede Woche gibt es neue Schlagzeilenberichte über Zahnbetrug mit Einzelfällen von Zehntausenden bis zu Millionen von Dollar, was darauf hindeutet, dass noch viel mehr Fälle dem Nachrichtenzyklus entgehen und das Ausmaß des Zahnbetrugs deutlich unterschätzt wird", sagte Ophir Tanz, CEO und Gründer von Pearl.

"Unsere Daten belegen dies. Unsere KI-Lösungen für die Zahnversicherung führen eine systematische Überprüfung jedes einzelnen Schadensbildes ein und stützen damit eine der größten Schwachstellen der Dentalindustrie für Versicherer, Patienten und die große Mehrheit der Dentalanbieter, die gute Akteure sind", sagte Tanz.

Pearl Protect wurde entwickelt, um Ansprüche zu kennzeichnen, wenn ein 2-D-Bild ein Duplikat oder nahezu ein Duplikat eines bestehenden Anspruchs ist. Wenn ein Zahnversicherer einen Anspruch und unterstützende Beweise wie Bilder, Röntgenaufnahmen oder intraorale Scans von einem Dentalanbieter erhält, sendet Pearl Protect die Bilder automatisch an die Programmierschnittstelle der Pearl-Anwendung, um eine visuelle Analyse durchzuführen, einen Fingerabdruck für diesen Anspruch zu erstellen und mit früheren Ansprüchen abzugleichen, um sicherzustellen, dass der Anspruch einzigartig ist.

Pearl Claims Approval wurde entwickelt, um zahnärztliche Versicherungsansprüche in starke, mittlere und schwache Kategorien zu segmentieren, um sie auf der Grundlage der Analyse unterstützender Scans in Bezug auf den Anspruch zu genehmigen oder zu überprüfen.

Wenn ein Zahnversicherer einen Anspruch und die dazugehörigen Beweise wie Bilder, Röntgenaufnahmen oder Scans erhält, führt Pearl Claims Approval eine visuelle Analyse der Bildmorphologie und der Defekte durch, vergleicht die Defekte mit einer heuristischen Methode mit dem, was einen gültigen Anspruch pro Versicherer ausmacht, und empfiehlt dann die Weiterleitung von Ansprüchen auf der Grundlage der Prävalenz und des Konsens der festgestellten Defekte.

Die Segmentierung der Pearl-Schadensfallzulassung und die automatische Zulassung führen zu mehr Effizienz, so dass die Versicherer ein hohes Schadensvolumen schneller bearbeiten und gleichzeitig die Verschwendung reduzieren können, sagt Pearl. Durch die automatische Genehmigung der stärksten Ansprüche entfällt die Notwendigkeit der mehrfachen Einreichung derselben Ansprüche

Automatische Genehmigungen für die stärksten Ansprüche reduzieren auch das Gesamtvolumen der Ansprüche, die in den manuellen Genehmigungsprozess gehen, sagt Pearl. Pearl Claims Approval leitet moderate und schwache Schadensfälle weiter, so dass die Versicherer ein angemessenes Maß an menschlicher Intervention bei 100 % der Schadensfälle anbieten können, die wirklich eine zusätzliche Prüfung erfordern, wodurch Betrug und Missbrauch ausgeschlossen werden, sagt Pearl.