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Altura Endograft-System: Ein einzigartiges Werkzeug in der endovaskulären Rüstkammer

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Die endovaskuläre Reparatur stellt eine sichere und effektive Behandlungsmethode dar, aber das späte Versagen der endovaskulären Aneurysma-Reparatur (EVAR) und des Endoleaks bleibt ein Problem für Gefäßspezialisten.

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Ein kürzlich erschienenes Papier im Journal of Vascular Surgery1 hat einen unabhängigen Zusammenhang zwischen später Mortalität und AAA-Sackdurchmesserzunahmen berichtet, unabhängig von Endoleak, und mehr als 50% der Patienten mit Endoleak-Expansion hatten keinen identifizierbaren Endoleak. Deery et al. kamen zu dem Schluss, dass eine Beuteldehnung von mindestens 5 mm in einem Jahr eine mögliche Frühintervention rechtfertigt. Vascular News spricht mit Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Lettland), David Murray (Manchester University, Manchester, UK) und Paul Hayes (Cambridge University Hospitals) über die Ursachen für EVAR-Versagen und wie das Altura-Endotransplantat von Lombard Medical Gefäßchirurgen bei der Navigation durch einige dieser Herausforderungen helfen kann.

Warum kann es zu einem verspäteten EVAR-Ausfall kommen?

Hayes: Aneurysma sac Expansion Post EVAR stellt in der Regel eine Form von Therapieversagen dar. Wir sind ziemlich gut in der Diagnose von Endoleaks vom Typ I und II, aber ein großer Teil der Patienten mit Post-EVAR-Sackerweiterung hat keinen identifizierbaren Endoleak.

Für mich denke ich, dass es mehr Fälle von Geräteintegritätsausfällen gibt, als wir erkennen. Innerhalb von fünf Jahren wird ein EVAR-Graft rund 200 Millionen Herzzyklen unterzogen, und es wäre eine große Überraschung, wenn zumindest bei einigen der Geräte kein Verlust der Gewebeintegrität auftritt. Wir haben in der Vergangenheit Fälle behandelt, bei denen kein Endoak auf einem CT-Scan vorhanden war, sondern ein vergrößerter Beutel, den wir für den Explantatbereich geöffnet haben, und es gibt mehrere kleine Löcher im Transplantatgewebe, insbesondere dort, wo Nähte das Gewebe am Stent fixieren.

Murray: Das späte Versagen des Endotransplantats kann aus einer Vielzahl von verschiedenen Gründen auftreten, die mit der Erweiterung des Aortenhalses oder einer unzureichenden Versiegelungslänge und -qualität, der Länge oder Dilatation der Beckenarterien oder des Aortenstenttransplantats selbst zusammenhängen, wie z.B. Endoleak oder Extremitätenversetzung Typ III.

Krievins: Ein Grund für das Scheitern von EVAR ist die Folge einer Halsdilatation, die zu einem Endoleak oder einer Migration des proximalen Endes der Vorrichtung führt. Ich glaube, dass die drei häufigsten Ursachen für die Halsdilatation die Radialkraft von Stentgrafts, eine zugrundeliegende Pathologie der Aneurysma-Krankheit und das Vorhandensein von Endoleaks vom Typ II sind, die das Aneurysma und schließlich die Dilatation des Halses unter Druck setzen. Normalerweise gibt es eine Komponente aller drei Ursachen, wenn ein EVAR ausfällt.

Ein weiterer Grund für den späten EVAR-Ausfall ist der strukturelle Ausfall des Geräts, entweder durch modulare Trennung oder durch Beschädigung des Transplantatsgewebes; die klassischen Endoleaks vom Typ IIIa und IIIb. Ein dritter Grund für das späte EVAR-Versagen ist schließlich die Fortsetzung der Sackausdehnung ohne offensichtliches Endoleak - das sogenannte Typ V Endoleak oder "Endotonie". Da die Ursache für diese Misserfolge weniger spezifisch ist, kann die Planung der Behandlung lästiger sein.

Wie begegnet das Altura-Endotransplantat diesen Herausforderungen?

Krievins: Altura ist ein zweilumiges Stenttransplantat für seine gesamte Länge und hat daher keinen Strömungsteiler. Das Endotransplantat wurde kürzlich verwendet, um ganze Stentgrafts zu relinieren und, wo dies anatomisch sinnvoll ist, eine juxta-renale Versiegelungszone wiederherzustellen. Dies bedeutet, dass es möglich sein kann, Endoleaks vom Typ I und Typ III zu behandeln. Bei der Neuauskleidung von EVAR-Geräten mit anderen herkömmlichen EVAR-Implantaten ist es oft schwierig, ein gegabeltes Gerät über dem Strömungsteiler des Primärtransplantats anzubringen. Das Fehlen eines Strömungsteilers in Altura ermöglicht es ihm, sich in kurze Aortenkörper einzufügen und den Fluss zu beiden Gliedmaßen aufrechtzuerhalten. Andere Ansätze könnten die Verwendung eines Aorto-uni-iliakalen Transplantats mit femoralem zu femoralem Übergang beinhalten, was wahrscheinlich eine weniger attraktive Lösung ist.

Murray: Ich bin sehr wohl der Meinung, dass sich das Design des Altura-Stenttransplantats für den Einsatz in einem gesunden Aortenhals eignet und immer mit der IFU eingesetzt werden sollte. Dies ermöglicht eine gesunde Aortenversiegelung von bis zu 15 mm, die mit den Nierenarterien versetzt werden kann, wodurch die Aortenabdeckung maximiert wird. Wir haben den Altura auch eingesetzt, um frühere gescheiterte historische Stents mit Endoleak vom Typ III am Strömungsteiler wiederherzustellen. In diesen Fällen ist die Altura, sofern keine Aortenhalserweiterung oder -migration vorliegt, eine einfache Unterfütterung, insbesondere bei früheren Aortenstents mit einem relativ kurzen Hauptkörper.

Hayes: Ob es nun verwendet wird, um ein migriertes EVAR proximal zu verlängern oder ein fehlgeschlagenes Transplantat neu auszurichten, Altura hat gegenüber anderen Geräten den großen Vorteil, dass seine beiden D-förmigen Hauptkörper eine gegabelte Reparatur in einem kurzen EVAR-Hauptkörper ermöglichen. Ich glaube nicht, dass es derzeit ein anderes CE-gekennzeichnetes Gerät gibt, das dies routinemäßig tun kann, ohne auf eine Uni-Liac- und Crossover-Lösung zurückgreifen zu müssen. Der retrograde Einsatz des Extremitätensegments von Altura ermöglicht eine hochpräzise Platzierung an der Beckengabelung, wenn Ärzte versuchen, ein Leck vom Typ IB in einer relativ kurzen gemeinsamen Beckenarterie zu reparieren.

Paul Hayes

Wie steht Altura im Vergleich zu anderen endovaskulären Stentgrafts in diesem Umfeld, und welche Faktoren können zu einer nachhaltigen Relevanz im EVAR-Behandlungsraum beitragen?

Hayes: Ich denke, es gibt ein paar Altura-Funktionen, die in dieser Hinsicht wichtig sind. Die erste ist die Möglichkeit, das proximale Ende des Geräts nach dem ersten Einsatz neu zu positionieren, so dass wir jedes Mal einen Millimeter perfekte Platzierung erhalten. Zweitens bedeutet die Tatsache, dass der Hauptkörper in zwei Teile geteilt wurde, dass es keinen Kompromiss bei der Gewebedicke geben musste, um eine flache Lösung zu erreichen. Der Stoff ist das Gewebe, das unseren langlebigen chirurgischen Transplantaten am nächsten kommt, die in einer endovaskulären Lösung verwendet werden.

Krievins: Altura ist derzeit das einzige verfügbare Gerät, das über seine gesamte Länge zwei Lumen hat, und das ist sein Hauptvorteil in dieser Anwendung. Die Verabreichungssysteme sind 14F, die den Zugang erleichtern können und die Flexibilität des Transplantats ist ebenfalls gut. Altura verfügt auch über lange proximale nackte Stents mit aktiver Fixierung, um der distalen Migration standzuhalten.

Im vergangenen Jahr haben wir im Journal of Endovascular Therapy Daten über die primäre Anwendung von Altura veröffentlicht und die Evidenz für das Endotransplantat mit ermutigenden Vierjahresergebnissen aktualisiert, die auf dem VEITHsymposium im vergangenen November vorgestellt wurden. Wir brauchen noch immer größere Datenmengen, die das Unternehmen jetzt in seinem Register sammelt.

Murray: Wir haben jetzt etwa 30 Patienten nach unserer Erfahrung in Manchester, die bis drei Jahre nach der Implantation verfolgt wurden. Wir haben keine elektiven Endoleaks vom Typ I festgestellt und die Aortenhälse waren im Durchmesser stabil. Ebenso haben wir aufgrund des bimodularen Systems keine Versetzungen im Zusammenhang mit Gliedmaßen beobachtet. Da die iliac-Bereitstellung rückläufig ist und eine sehr genaue gemeinsame iliac-Abdeckung ermöglicht, haben wir keine Endoleaks vom Typ Ib beobachtet.

Können Sie uns über einen aktuellen Fall von Altura berichten?

Krievins: Letztes Jahr habe ich einen Workshop für zukünftige Altura-Anwender durchgeführt. Am Morgen des Workshops haben wir einen 78-jährigen männlichen Patienten mit Bauch-/Rückenschmerzen und Hypotonie aufgenommen. Ein aufkommender CT-Angiographie-Scan bestätigte die Diagnose eines gerissenen Bauchaortenaneurysmas, und wir konnten mit Ersatzgeräten aus unserer Werkstatt das Aneurysma dieses Patienten in Lokalanästhesie ausschließen. Die Dimensionierung mit Altura war in diesem Fall hilfreich, da nur drei proximale und drei distale Durchmesser zur Auswahl stehen. Die Gliedmaßen der Posaune innerhalb der Aortenimplantate, so dass das Implantat auf dem Tisch auf die Länge angepasst wurde. Der Patient wurde vier Tage später entlassen und es geht ihm gut.

Hayes: Der letzte Fall, den wir behandelt haben, war ein Patient mit kurzen, verkalkten Beckengefäßen. Die Becken waren beide weniger als 3 cm lang, und die retrograde Entfaltung der Stents der Gliedmaßen erlaubte es uns, die gesamte verfügbare Länge zu nutzen, da wir innerhalb weniger Millimeter nach der Beckengabelung landeten. Der im Altura verwendete geflochtene Stent ist nützlich in verkalkten Gefäßen und auch in Gefäßen mit engen Aortengabelungen, um die Durchgängigkeit zu erhalten. In unseren Altura-Fällen haben wir bisher keinen einzigen Gliedmaßenverschluss gesehen. Ich habe über den Wert von Altura für CERAB-Typen nachgedacht, aber bisher haben wir es in dieser Rolle noch nicht verwendet, obwohl ich mir sicher bin, dass es bald jemand tun wird.

Murray: Ich bin immer wieder erstaunt über die Einfachheit des 14F Altura Stentsystems, die schnelle Behandlungszeit, den geringen Kontrast und die Strahlendosis pro Fall. Die auffälligste klinische Manifestation dafür ist jedoch die Fähigkeit der Patienten, sich sehr früh zu erholen und zu mobilisieren. Wir führen heute fast alle Altura-Fälle perkutan durch, und die überwiegende Mehrheit der Fälle wird nach <24 Stunden entlassen. Damit wurde das Konzept des Day Case EVAR eingeführt, insbesondere für Patienten, die am Anfang der Liste operiert werden und für die unter der Annahme einer günstigen lokalen Geographie fast immer bereit sind, später am Abend zu gehen, wenn sie es wünschen.