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Leberzirrhose und Blutstillung: Thrombose und Blutungen

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gerinnung, Hämostase und Thrombose

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Gerinnungsstörungen sind eine Komponente der Lebererkrankung und ein Schlüsselfaktor in den meisten prognostischen Scores. Veränderungen im Gleichgewicht der Hämostase führen zu Blutungen, und Blutungsprobleme waren schon immer ein großes klinisches Problem. Die Ursachen für Blutungen lassen sich grob unterteilen in (1) portale Hypertension, die nichts mit dem hämostatischen Mechanismus zu tun hat; (2) Schleimhaut- oder Punktionswundenblutungen, oft mit vorzeitiger Auflösung des Thrombus oder hoher Fibrinolyse, was als beschleunigte intravasale Gerinnung und Fibrinolyse bei Lebererkrankungen Melt (AICF) bezeichnet wird. Der Mechanismus der Hyperfibrinolyse ist nicht klar, aber es handelt sich um Veränderungen der intravaskulären Gerinnung und Fibrinolyse. Eine abnorme Gerinnung wird bei Pfortaderthrombose (PVT) und Mesenterialvenenthrombose sowie bei tiefer Venenthrombose (DVT) beobachtet. Diese klinischen Zustände erfordern häufig eine gerinnungshemmende Behandlung oder Prävention. Die durch die Hyperkoagulabilität verursachte Mikrothrombose in der Leber führt häufig zu einer Leberatrophie.

Einige wichtige Veränderungen im Hämostaseweg sind aufgeklärt worden, einige neigen zu Blutungen, andere zur Gerinnung (Abbildung 1). Bei einer stabilen Leberzirrhose wird das System aufgrund dysregulierter Faktoren wieder ins Gleichgewicht gebracht, aber dieses Gleichgewicht ist instabil und wird von anderen Faktoren wie dem Blutvolumenstatus, systemischen Infektionen und der Nierenfunktion erheblich beeinflusst. Thrombozytopenie ist die häufigste pathologische Veränderung aufgrund von Hypersplenismus und vermindertem Thrombopoietin (TPO). Auch eine Dysfunktion der Blutplättchen wurde beschrieben, doch wurden diese gerinnungshemmenden Veränderungen durch einen Anstieg des aus dem Endothel stammenden von-Willebrand-Faktors (vWF) deutlich ausgeglichen. In ähnlicher Weise führt ein Rückgang der aus der Leber stammenden gerinnungsfördernden Faktoren, wie z. B. der Faktoren V, VII und X, zu einer verlängerten Prothrombinzeit, was jedoch durch einen Rückgang der aus der Leber stammenden gerinnungshemmenden Faktoren (insbesondere Protein C) deutlich ausgeglichen wird. Darüber hinaus führen ein erhöhter endothelialer Faktor VIII und ein niedriges Protein C zu einem relativ hyperkoagulablen Zustand. Diese Veränderungen, gekoppelt mit relativer venöser Stase und Endothelschädigung (Virchow-Trias), führten bei Patienten mit Leberzirrhose zu einem synergistischen Fortschreiten von PVT und gelegentlicher TVT. Kurz gesagt, die hämostatischen Pfade der Leberzirrhose sind oft auf instabile Weise neu ausbalanciert, und das Fortschreiten der Krankheit kann in jede Richtung kippen.

Reference：O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH.AGA Clinical Practice Update: Coagulation inCirrhosis.Gastroenterology.2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.