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#Neues aus der Industrie
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Unterscheiden des Schocks
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Stellen Sie vor sich, dass Sie und Ihr Partner an einem Anruf „der kranken Person“ der Niedrigpriorität ausgeliefert werden. Er klingt wie irgendwelche von Dutzend anderen, die an in Ihre Stadt jederzeit gehen: eine ältere Frau, die „gut“ nicht ohne Prioritätssymptome glaubt. Ihre Kommunikationsmitte rät dem Anruf ist gewesen schwebend für ungefähr 20 Minuten, und Sie schätzen, dass Ihre Antwort 10 mehr nimmt.
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Sie kommen zu einem älteren Appartementkomplex und nehmen den Aufzug zum dritten Stock. Sie klopfen auf der Tür, und der Ehemann des Patienten grüßt Sie mit einem besorgten Blick. „Meine Frau ist nicht wohl,“ sagt er.
Ihr Patient ist eine Frau in ihrem 60s, das aufrecht sitzt, aber stürzte vorbei in einem Recliner. Sie ist blaß diaphoretic, und reagiert nur auf die tiefen Schmerz.
Anerkennung, wie schnell die Situation sich entwickelt hat, Sie und Ihr Partner, sofort die Lebenszeichen des Patienten zu nehmen und sie auf einen Herzmonitor zu setzen. Sie ist in der Sinusbradykardie mit einer Rate von 46 und hat einen Blutdruck von 64/40, eine Atmungsrate von 10 und eine Raumluftsauerstoffsättigung von 88%.
Der Ehemann ist ein extrem armer Historiker und nicht imstande, viele bedeutungsvollen Informationen über die Krankengeschichte der Frau zur Verfügung zu stellen.
Undifferenzierter Schock
Dieser Fall ist nicht anders als Tausendesanitäter, auf jeden Tag im ganzen Land zu reagieren. Abwesend übersteigt eine gründliche Geschichte, was die Liste Ihrer Differentialdiagnosen für diesen Patienten? Ist sie im septischen Schock? Kardiogener Schock? Hat sie einen pericardial Erguss, der zu Tamponade führt? Trotz des Seins die kompetenten Kliniker, die in die Künste des Geschichte-Nehmens und der körperlichen Prüfung erfahren sind, bleibt es schwierig für Sanitäter, Schockzustände vieler Patienten in der präklinischen Umwelt wirklich zu unterscheiden.
In der Vergangenheit wurde die Fähigkeit von Sanitätern, entsetzte Patienten zu unterscheiden für weniger wichtig als sie einfach gehalten schnell, transportierend zu einem Krankenhaus für Wiederbelebung. Heute wissen wir dass sogar vorübergehende Episoden der schweren Hypotonieführung zu einem erheblich erhöhten Risiko des Endeorganschadens und des resultierenden morbidity.1 diese Patienten, aggressive Wiederbelebung auf dem Gebiet von den schlauen Klinikersanitätern zu erfordern und zu verdienen, ihren großen flüssigen Bolus des Hemodynamics-nicht gerade und eine schnelle Fahrt zu einem Krankenhaus zu optimieren.
Unsere Fähigkeit, vorauszusetzen, dass Pflegestufe mehr als eine gute Geschichte und ein Systemtest und ein Wissen der Schockphysiologie erfordert. Sie erfordert einen speziellen Satz Fähigkeiten und Werkzeuge, die Grund des Schocks des Patienten aufzudecken und einen effektiven Wiederbelebungsplan zu entwickeln, um ihn zu adressieren.
Die Rolle von POCUS
Punkt-von-Sorgfaltechographie oder POCUS, hat in den letzten 20 Jahren entwickelt, um ein Rückgrad der Notaufnahmediagnose und -behandlung zu werden. Ob, Geburts- Patienten, Sichtbarmachungsinvasionsverfahren der abdominalen Blutung oder des Führens festsetzend, die Praxis von Notmedizin fortfährt, die neuen, innovativen Anwendungen für diese Technologie zu finden.
Eine Neuentwicklung ist jedoch die Migration von POCUS von der Notaufnahme in die präklinische Einstellung. Während seit 2014 nordamerikanische EMS-Agenturen eine Ultraschallannahmerate von nur 4% hatten, sind 2 dort Anzeichen, denen viele progressiven EMS-Agenturen schnell kommen, POCUS als Teil ihrer gängigen Praxis zu verwenden. Diese Änderung ist so schnell gewesen, dass gerade dieses Jahr, der erste das POCUS-Kurs der Nation auf Universitätsebene, der speziell für präklinische Anbieter bestimmt war, bei Virginia Commonwealth University School von Medicine.3 debütierte
Was macht POCUS solch eine attraktive Technologie für Agenturen, und wie könnte es in den Händen von Sanitätern nützlich sein?
Eine was für EILE
Um die Anwendungen von POCUS im Schock zu verstehen, lassen Sie uns den Patienten nochmals besuchen, den wir uns früher besprachen. Dieses ist ein Patient in undifferenziertem Schock; sie hat kein offensichtliches Trauma, ist sie afebrile und hat kein offensichtliches Portal der Infektion, und der Ehemann artikuliert nichts, das wie eine Herzgeschichte klingt. Wir wissen, dass sie hemodynamically instabil und Fastfestnahme ist, aber wir keine Ahnung warum haben.
Während jeder Bereich und Agentur seinen eigenen Satz Behandlungsrichtlinien hat und Protokolle, ohne eine wahre Unterscheidung des Schocks des Patienten, würden die meisten den Anbieter beauftragen, eine beträchtliche flüssige Herausforderung zuerst zu geben und neu abzuschätzen. Und während diese Strategie für viele Patienten sicher ist, verursacht möglicherweise sie schädliche Wirkungen in vielen anderen. Die sicherste Weise, sich dem Wiederbeleben des undifferenzierten Patienten zu nähern ist zu zuerst korrektem, oder Versuch zu den korrekten, unmittelbaren Lebendrohungen, setzen dann POCUS ein, um medizinische Beschlussfassung zu führen.
Während es viele erschienenen Techniken und Prüfungsprotokolle, zum von kritisch kranken Patienten einzuschätzen gibt, bekannt das überwiegendste Protokoll als der schnelle Ultraschall im Schock und in der Hypotonie, oder HETZEN Sie Prüfung. Dieses Protokoll ist eine schnelle und verhältnismäßig einfache Prüfung durchzuführen, die entworfen ist, um dem Anbieter zu helfen entweder, herein anzuordnen oder ihren Index des Misstrauens für sechs auftauchende Ursachen des Schocks zu verringern und informiertere klinische Beschlussfassung zuzulassen.
Die EILprüfung besteht gewöhnlich aus sechs unterschiedlichem Ultraschall „Ansichten.“ An diese Ansichten können unter Verwendung des Akronyms HI-MAP leicht erinnert werden.
Herz-Ultraschallprüfung des Herzens lässt unmittelbare Sichtbarmachung jedes großen pericardial Ergusses, die möglicherweise den Hemodynamics des Patienten auswirkt zu und lässt auch eine qualitative Einschätzung der Kammerfunktion und flüssigen des Status des Patienten zu. Die niedrige Herzleistung, die durch verringerte Zusammenziehbarkeit verursacht wird, kann kardiogenen Schock anzeigen, während andererseits eine hyperdynamic linke Herzkammer möglicherweise einen hypovolemic Zustand anzeigt, zwei Bedingungen, die sehr verschiedene Interventionen erfordern.
IVC-beträchtliche Kontroverse umgibt die Fähigkeit der Ultraschalluntersuchung der untergeordneten Vena Cava, Flüssigkeitsstatus eines Patienten genau festzusetzen. Dass sagend, gibt es einen Körper des Beweises, der vorschlägt, dass ultrasonographic Prüfung IVC des Durchmessers bei spontan Atmungspatienten wertvolle Informationen über die Flüssigkeit des Patienten zur Verfügung stellen kann und Vorspannung status.4 dieses, kombiniert mit dem Gesamtkrankheitsbild, Anbietern helfen kann, die Verwendbarkeit der flüssigen Wiederbelebung bei hypotonischen Patienten festzusetzen.
Morrisons Beutel-Dschnittstelle zwischen der Leber und der Niere im rechten oberen Quadranten, ein Raum, der als Morrisons Beutel bekannt ist, kann mit Ultraschall überprüft werden, um das Vorhandensein der freien Flüssigkeit mit einem hohen Maß von Empfindlichkeit zu ermitteln und Besonderheit in der Einstellung von trauma.5, das dieses gut für medizinische Ursachen der intraabdominalen Blutung übersetzt, wie akuten Pancreatitis oder ein aktiv zergliederndes Aortenaneurysma.
Aorta-Patienten mit Abdominal- Aortenkatastrophe können schnell zergliedern und decompensate und aggressives Management und schnellen Transport erfordern; leider können ihre Symptome die anderer Bedingungen häufig nachahmen und Anbieter hinunter eine unfruchtbare Behandlungsbahn führen, die sich schnell aus Steuerung heraus windt. Ultraschalluntersuchung der Aorta ist jedoch für die Entdeckung von AAA extrem empfindlich und spezifisch und erklärt ein andernfalls dunkles Krankheitsbild für diese patients.6
Pneumothorax-möglicherweise kann das einfachste aller Prüfungen, mit sogar einem Minimum Training, Prüfung 7 durchzuführen und zu interpretieren der Lunge mit POCUS Pneumothorax mit einer Empfindlichkeit und einer Besonderheit ermitteln, die von Lungentönen oder von Kasten x-ray.8 weit besser als Auskultation sind
Es ganz zusammen holen
Lassen Sie uns unsere Aufmerksamkeit zurück zu der geduldigen letzten Zeit drehen. Letztes Jahr würden Sie diesem Patienten einen schnellen flüssigen Bolus gegeben haben, um auf flüssigem Reaktionsvermögen und erst nach erwogenen den zu überprüfen, vasopressor zu verwalten, um ihren Hemodynamics zu handhaben. Aber jetzt hat Ihre Agentur Sie mit Ultraschall versehen.
Sie dauern ein paar Minuten und führen schnell eine EILprüfung durch. Alle Ihre Ergebnisse sind außer der Tatsache normal, die ihre linke Herzkammer kaum zusammendrückt. Nun da Sie wissen, ist ihr Schock in der Natur kardiogen und ihr Vorspannungsstatus ist genügend, verringern Sie die Menge der Flüssigkeit Sie, an ein inotrope für zirkulierende Unterstützung schnell zu verwalten und stattdessen dich zu wenden. Ihre Zustand stabilisiert und Sie vermeiden, sie flüssig-zu überbelasten und sind in der Lage, sie zu einem Bereichskrankenhaus sicher zu transportieren, in dem sie für Herzversagen zugelassen und behandelt wird.
Abschließende Gedanken
Echographie, in den Händen von kompetenten, überzeugten Klinikersanitätern, ist ein leistungsfähiges Werkzeug, das das Potenzial hat, die medizinische Versorgung von kritisch kranken Patienten über dem Spektrum der Krankheit zu führen. Mehr als jede andere auftauchende präklinische Technologie, POCUS hat das Potenzial, eine größere Auswirkung in der Diagnose und der Behandlung unserer Patienten als alles seit der Einleitung des präklinischen EKG zu machen.
Dieses Niveau von Praxis erfordert jedoch mehr einer Verschiebung beim Denken als eine Maschine einfach, kaufend und Anbieter ausbildend. Es erfordert uns, zu bestätigen dass die Dichotomie „des Aufenthalts und des Spiels“ gegen „Last und geht“ ist überholt und in einigen Fällen möglicherweise schädlich zu den Patienten. Anbieter müssen angeregt werden, kritisch kranke Patienten effektiv wiederzubeleben, eher als, minimale Sorgfalt zur Verfügung stellend und einfach schnell fahrend.
Agenturmanager und medizinische Direktoren schulden es ihren Anbietern und den Patienten, die sie dienen POCUS, in ihre tägliche Praxis zu enthalten zu erwägen. Vor die schnell abnehmenden Kosten der Ausrüstung, kombiniert mit der zunehmenden Verfügbarkeit der Qualitäts-Erziehung und Ausbildung für Anbieter, machen dieses weit möglichere, als es sogar zwei Jahren war. Wir müssen EMS-Anbieter auch anregen, die erfahrenen Kliniker zu sein, die sie langgehaltene Praxis wie Anwendung Dauer von am Platz als Maßnahme von Leistung und Verlangen von kurzen Szenenzeiten, Systemdurchsatz einfach zu verbessern sind und neu bewerten.